Depressione e Malattie Cardiovascolari

La depressione e malattie cardiovascolari o patologie cardiovascolari (PCV) sono attualmente le due cause più comuni di disabilità nel mondo. I principali indicatori economici e sanitari relativi a le patologie cardiovascolari e alla depressione indicano un aumento dei costi per la spesa sanitaria della popolazione, un maggiore utilizzo dei servizi sanitari e una perdita di produttività nella popolazione lavorativa. Inoltre, in generale la depressione indice profondamente sulla qualità di vita delle persone, a maggior ragione nei pazienti affetti da cardiopatia.

E’ riscontro comune che i pazienti affetti da malattie cardiovascolari presentino una forma di depressione subclinica (differente dalla depressione maggiore vera e propria) e spesso subiscano un ritardo nella diagnosi. Molto si sa sulle due condizioni cliniche prese individualmente, tuttavia solo di recente sono stati parzialmente scoperti i meccanismi biologici che le collegano.

La letteratura oggi suggerisce una maggiore associazione tra depressione intesa come depressione maggiore ed eventi cardiovascolari avversi, come per esempio l’infarto del miocardio e l’insufficienza cardiaca.

Esiste un’ampia rassegna di letteratura che indica nella depressione maggiore il precursore delle malattie cardiovascolari e come per tutte le malattie croniche, anche in questo caso l’infiammazione sembra essere il responsabile principale.

Aspetti epidemiologici tra Depressione e Malattie Cardiovascolari

La depressione è la malattia mentale più diffusa nella popolazione generale con un rischio complessivo di compara nel corso della vita oscillante tra il 6 e il 25% e si prevede che entro il 2030 sarà la principale causa di disabilità a livello mondiale.

La depressione (diagnosticata secondo i criteri internazionali del DSM o del ICD) è una condizione debilitante che si presenta con una serie di sintomi cognitivi e biologici, tra cui:

• un abbassamento pervasivo dell’umore
• anedonia
• cognizioni negative
• anergia e disturbi dell’appetito

Nel peggiore dei casi può manifestarsi con pensieri e atti suicidi e caratteristiche psicotiche.

Le malattie cardiovascolari comprendono condizioni come la cardiopatia coronarica (CC), l’infarto miocardico acuto o ictus cardiaco (IMA), l’insufficienza cardiaca (IC) e molte altre disfunzioni del cuore e dei vasi che lo irrorano. Le malattie cardiovascolari rimangono ad oggi la principale causa di morte a livello globale sia per gli uomini che per le donne adulte.

I pazienti affetti da PCV hanno maggiori probabilità di sviluppare la depressione rispetto agli individui senza PCV, mentre le persone che soffrono di depressione hanno un rischio maggiore di sviluppare patologie cardiache o vascolari rispetto agli individui sani.

Depressione e Malattie Cardiovascolari o Malattie Cardiache e Depressione: una relazione a due vie

È noto da tempo che forme di depressione subclinica sono di frequente riscontro nella popolazione afferente alla medicina di base e che forme lievi-moderate di depressione si riscontrano fino a due terzi dei pazienti (60-70%) ricoverati in ospedale dopo un infarto miocardico acuto.

Nel complesso, la prevalenza della depressione tra i pazienti affetti da patologie cardiovascolari è compresa tra il 10% e il 40%, con una maggiore prevalenza nei pazienti con malattie cardiache più gravi come per esempio l’insufficienza cardiaca cronica (ICC). In questi pazienti la depressione è anche un predittore indipendente di mortalità e riospedalizzazione.

In media, sembra che tra il 15 e 50% dei pazienti vada incontro a depressione dopo un intervento di bypass aorto-coronarico (BAC) e si stima che un altro 15% sperimenti una depressione “minore” o comunque un umore depresso.

Esiste quindi una letteratura sufficiente a suggerire un effetto delle malattie cardiovascolari sul rischio di sviluppare depressione.

La Depressione come fattore di rischio cardiaco

Esistono anche evidenza dell’esistenza di una relazione causale inversa per cui, per esempio, in uno studio americano la prevalenza di PCV nei pazienti adulti affetti da depressione era quasi 3 volte superiore a quella dei soggetti di controllo senza disturbi dell’umore.

In un amplissimo studio asiatico comprendente i giovani pazienti affetti da depressione, di età inferiore ai 20 anni, hanno mostrato una maggiore prevalenza di cardiopatia ischemica (CI) rispetto a soggetti depressi ma con età più elevata a dimostrare una maggiore suscettibilità dei giovani ai fattori di rischio sottostanti le due condizioni.

Se la depressione è preesistente in un paziente affetto da coronaropatia, essa rappresenta un fattore di rischio indipendente per esiti cardiovascolari peggiori, tra cui l’infarto cardiaco acuto: una meta-analisi ha dimostrato che la presenza di depressione conferisce un rischio relativo complessivo di poter sviluppare una patologia coronarica di 1,64 volte superiore, inoltre la gravità della depressione si è dimostrata essere proporzionale al rischio di sviluppare coronaropatia.

Spesso assieme alla depressione di associano altre problematiche come l’ansia o l’insonnia. L’ansia, per esempio, è comune nella malattia coronarica e un’alta percentuale di pazienti depressi affetti da malattia coronarica soffre anche di un disturbo d’ansia. La presenza di ansia nelle prime fasi dopo un evento cardiaco acuto predice il successivo sviluppo di depressione.

In una meta-analisi (ampio studio di revisione dei risultati di altri studi su uno specifico argomento) è emerso che tra i pazienti affetti da disturbo d’ansia esiste un aumentato rischio di PCV del 26%, mentre la comorbilità con la depressione raddoppia il rischio di sviluppare una nuova malattia cardiovascolare (come emerso in studi longitudinali con un follow-up di 17 anni).

Depressione e Fattori Pico-Sociali nei pazienti cardiopatici

Il miglioramento o il ripristino della qualità di vita è un aspetto importante nella gestione dei pazienti con PCV. Studi condotti su pazienti con patologia cardiaca confermano una forte associazione tra depressione e qualità di vita: nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca sembra che la comparsa di depressione incida sulla qualità di vita più fortemente delle variabili sociodemografiche, degli stili di vita (alcol e fumo), della gravità dell’insufficienza cardiaca o di altre co-morbilità.

L’associazione tra isolamento sociale e mortalità è nota da tempo e non sorprende che esista una stretta relazione tra depressione e isolamento sociale, con un conseguente impatto importante sulla qualità della vita e sulla mortalità: è stato suggerito quindi che la diminuzione della qualità di vita associata all’isolamento sociale riscontrabile in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca possa essere mediata dalla sottostante compresenza di depressione.

Prognosi e mortalità: quanto incide la Depressione

I sintomi depressivi subclinici spesso persistono nei pazienti con PCV a causa di una mancata diagnosi o di un trattamento inappropriato. Inoltre esiste una stretta associazione tra depressione e aderenza ai trattamenti farmacologici (che siano per la depressione o per il cuore o l’ipertensione arteriosa): il tasso di non aderenza nei pazienti depressi affetti da PCV è probabilmente doppio rispetto ai pazienti non depressi. Allo stesso modo, i pazienti depressi hanno meno probabilità di aderire a comportamenti salutari per come l’ attività fisica e la rinuncia al fumo.

È sorprendente constatare dai dati di letteratura come la depressione abbia un effetto deleterio sulla sindrome coronarica acuta (SCA) e sulla sindrome coronarica cronica (SCC).

La depressione quindi si è confermata in molti studi un potente predittore di sopravvivenza dei pazienti che hanno avuto un infarto cardiaco, o sono portatori di insufficienza cardiaca o angina instabile. I pazienti con depressione che hanno subito un IMA presentano un aumento dalle 3 alle 5 volte del rischio di mortalità entro 6 mesi. La depressione, inoltre, conferisce in pazienti affetti già da patologia coronarica, un rischio relativo di morte di 1,8 superiore.

Alla luce di questi dati non appare casuale che le principali associazioni mondiali di cardiologia raccomandano lo screening della depressione nei pazienti con coronaropatia accertata o sospetta patologia cardiovascolare, indicando l’importanza di una diagnosi e di un trattamento precoci della depressione nei pazienti con patologie cardiache.

Fisiopatologia del legame tra Depressione e Malattie Cardiovascolari

Dato che la depressione è più comune nei pazienti cardiopatici, si potrebbe pensare che le malattie cardiovascolari portino allo sviluppo di depressione, ma come visto in precedenza si può legittimamente pensare che valga anche il contrario. Probabilmente oggi possiamo con buona approssimazione ipotizzare che entrambe le possibilità siano vere.

Non c’è dubbio che la depressione sia un marcatore di rischio per una maggiore incidenza di nuove patologie cardiovascolari (giocherebbe quindi un ruolo “causale”) e per un esito peggiore nelle PCV preesistenti (ruolo “prognostico”).

Ma quali sono le cause eziologiche che sottendono e legano queste due condizioni cliniche così apparentemente lontane?

Nei pazienti affetti da depressione sono stati chiamati in causa diversi fattori fisiologici che possono portare all’insorgenza di PCV, ma al momento la maggior parte di essi rimangono ad un livello speculativo e non è disponibile una letteratura significativa che spieghi il reale meccanismo alla base di questo fenomeno.

Tra i fattori biologici si devono ricordare alcune teorie che prevedono l’alterazione:

• del sistema nervoso autonomo;
• dell’infiammazione cronica e di alcuni fattori della coagulazione;
• dei recettori e della funzione delle piastrine e delle citochine pro-infiammatorie;
• della funzione endoteliale;
• di alcuni fattori neuro-ormonali ipofisi-ipotalamici;
• dell’alterazione del meccanismo trasportatore della serotonina.

Alterazioni nel Sistema Nervoso Autonomo

È noto da tempo che lo “stress” e i disturbi di cuore sono collegati. Lo stress mentale è uno dei tanti sintomi cognitivi di cui soffrono le persone affette da depressione. Il sistema nervoso autonomo, detto così perchè indipendente nel suo funzionamento dal cervello (SNC o Sistema Nervoso Centrale), è costituito da fibre attivanti dette simpatiche o ortosimpatiche (che solitamente rilasciano un mediatore sinaptico come la noradrenalina) e fibre deattivanti, dette parasimpatiche.

Oggi sappiamo che le fibre ortosimpatiche cardiache sono attivate in modo preferenziale dallo stress mentale che ogni paziente depresso prova durante la malattia.

È stato dimostrato che i livelli di noradrenalina nel plasma e nel liquido cerebrospinale dei pazienti depressi affetti da malattia coronarica e la frequenza cardiaca a riposo risultano più elevati e ciò può essere spiegato proprio da questa iperattività ortosimpatica cronica.

Si ipotizza quindi che la ridotta rimozione di noradrenalina dalla sinapsi simpatica cardiaca aumenti la stimolazione simpatica e, di conseguenza, aumenti il rischio di malattia coronarica.

Infiammazione cronica

L’infiammazione cronica ha un ruolo importante nella fisiopatologia delle malattie croniche, la maggior parte delle quali rappresenta un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. La depressione si distingue per uno stato infiammatorio persistente caratterizzato dall’aumento dei marcatori pro-infiammatori come la proteina C-reattiva (PCR), l’interleuchina 1,2,6 (IL-1,2,6) il fattore di necrosi tumorale (FNT) e il fibrinogeno, i quali potrebbero avere un ruolo nel conferire un più alto rischio di coronaropatia nei pazienti con depressione.

Le vie infiammatorie che coinvolgono il sistema immunitario umano possono quindi offrire nuovi bersagli per l’intervento precoce e la prevenzione della comorbilità tra depressione e malattie cardiovascolari.

Attivazione Piastrinica

Le piastrine contribuiscono alla riparazione della parete arteriosa e mantengono l’integrità del sistema vascolare grazie all’attaccamento delle cellule staminali endoteliali. Tuttavia, in presenza di uno stato infiammatorio prolungato, la funzione piastrinica si riduce con il tempo e con l’invecchiamento, dando luogo al reclutamento locale di cellule infiammatorie che al contrario contribuiscono alla formazione di placche aterosclerotiche nella parte più interna (detto endotelio) dei vasi sanguigni.

La depressione, attraverso un aumento dei livelli di serotonina piastrinica, è stata associata a un aumento della reattività piastrinica che, a sua volta, è in grado di aumentare il rischio relativo di formazione di trombi e occlusione arteriosa. È questo stato pro-trombotico che porta alla formazione di trombi e potenzialmente, di conseguenza, all’ischemia miocardica (infarto del miocardio).

Quando le piastrine sono attivate da una parete arteriosa lesionata, fanno scattare il reclutamento dei macrofagi (cellule che intervengono localmente in caso di infiammazione) attraverso la cascata delle citochine inducendo l’apoptosi, ovvero la morte spontanea, delle cellule più interne delle arterie. L’apoptosi porta all’indebolimento della parete arteriosa, favorendo l’aumento locale dei radicali liberi che a loro volta inducono una protrusione della muscolatura liscia all’interno dell’arteria. La proliferazione della muscolatura liscia all’interno dell’arteria provoca il restringimento del lume arterioso che, a sua volta, causa la dilatazione del condotto arterioso.

Disfunzione Endoteliale

È stato dimostrato che uno stato mentale di stress prolungato, comunemente sperimentato da chi soffre di depressione, induce una disfunzione endoteliale cronica. È noto che questa disfunzione endoteliale sia uno dei segni precoci di deterioramento cardiovascolare. In effetti, proprio questo stress ossidativo è stato descritto in numerose malattie psichiatriche.

Una meta-analisi ha mostrato l’esistenza di una relazione inversa tra la funzione endoteliale e la depressione: più grave e duratura si mostrava la forma depressiva e più gravemente compromessa risultava la funzione endoteliale. Ciò può essere spiegato ricorrendo all’ipotesi che un insulto ossidativo sui lipidi, che come detto più sopra attiva l’apoptosi cellulare, localizzati nella parte interna delle arterie coronariche possa portare all’aterosclerosi.

Questo processo rappresenterebbe quindi un potenziale fattore di rischio per la coronaropatia nei pazienti con depressione.

Fattori endocrini

Tra tutti i disturbi fisiopatologici che riguardano la depressione, quello riguardante l’asse ipotalamo-ipofisi è stato ampiamente studiato. Elevati livelli di cortisolo sono stati ripetutamente riscontrati in pazienti affetti da depressione.

Quasi tutti i pazienti con umore basso presentano concentrazioni plasmatiche elevate di:

• cortisolo
• ormone adrenocorticotrofico
• beta-endorfina.

L’ipercortisolemia in particolare causa un aumento del rischio di sindrome metabolica, che comprende:

• intolleranza al glucosio,
• iperlipidemia e
• obesità addominale e aumento della massa grassa viscerale.

Questa sindrome non solo rientra tra i fattori di rischio cardiovascolare, ma conferisce un rischio più elevato di malattie cardiovascolari e diabete, ma si è anche dimostrata in grado di stimolare l’attivazione simpatica.

Alterazioni del Trasportatore della Serotonina (SERT)

Il bersaglio elettivo degli farmaci antidepressivi serotoninergici (SSRI) è il trasportatore della serotonina (SERT) (una proteina trans-membrana trasportatrice di monoammine) che trasporta il neurotrasmettitore serotonina (o 5-idrossi-triptamina), dagli spazi sinaptici ai neuroni presinaptici. È interessante notare che il SERT è presente anche nelle piastrine, dove la serotonina invece agisce come vasocostrittore delle arterie. Ciò fornisce un potenziale legame patogenetico tra la depressione e gli eventi cardiovascolari anche se la relazione tra SERT e depressione rimane ancora ad oggi poco chiara.

Diagnosi della depressione nei pazienti cardiopatici

Strumenti di Screening e Monitoraggio

La maggior parte degli studi in questo campo di ricerca ha utilizzato strumenti di screening solitamente autosomministrati per la depressione maggiore. Alcuni sono utilizzati come screening di primo livello e pertanto necessitano di una successiva “diagnosi clinica” di depressione effettuata da uno specialista psichiatra.

Tra i più utilizzati e diffusi questionari self-report si segnalano :

• il Patient Health Questionnaire (PHQ),
• il Beck Depression Inventory (BDI),
• l’Hospital Anxiety Depression Scale (HADS),
• il Cardiac Depression Scale (CDS) e il
• Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-10 (CES-D).

La maggior parte di queste scale sono state convalidate in diverse lingue.

Il PHQ è considerato da importanti associazioni cardiologiche come il più utile. La HADS è stata utilizzata con un discreto successo come strumento diagnostico e di monitoraggio tra i pazienti cardiopatici. Il BDI ha il vantaggio di essere forse lo strumento più comunemente utilizzato negli studi sui pazienti depressi. Il CDS è stato originariamente sviluppato in pazienti cardiopatici per misurare l’intera gamma dei sintomi depressivi in questa popolazione e per avere una rilevare i cambiamenti nel tempo e le differenze tra gli interventi.

Dato che i pazienti colpiti da sindrome coronarica acuta (SCA) hanno una prevalenza di depressione maggiore da due a tre volte superiore rispetto alla popolazione generale, tutti i pazienti dopo sindrome coronarica acuta dovrebbero essere sottoposti a screening per la depressione.

Bisogna notare che solitamente la presenza di depressione è spesso negata dai pazienti nei primi giorni di ricovero in ospedale a causa della negazione psicologica iniziale (come reazione alla malattia potenzialmente mortale la nostra mente reagisce o con la negazione o con una reazione opposta di ostentato ottimismo che porta a minimizzare ogni aspetto della propria condizione di paziente ospedalizzato).

Per quanto detto i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un nuovo screening per la depressione 2 mesi dopo l’evento acuto altrimenti la depressione può rimanere anche fino a 12 mesi.

Inoltre i pazienti con insufficienza cardiaca cronica presentano una frequenza di depressione da tre a cinque volte superiore rispetto alla popolazione normale e pertanto questi pazienti andrebbero sottoposti a uno screening almeno annuale.

Linee Guida

Tutte le principali società scientifiche cardiologiche suggeriscono e raccomandano l’esecuzione di almeno uno screening per la presenza di vissuti o sintomi depressivi in pazienti affetti da patologie cardiache acute e croniche. Questo potrebbe essere visto come un compito non imputabile ad un cardiologo o ad un cardiochirurgo, ma in vero per intercettare la presenza di un malessere riconducibile ad una sottostante componente depressiva bastano pochi minuti e poche domande dirette.

Per esempio le linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari suggeriscono due domande fondamentali che vanno a indagare due criteri obbligatori per la diagnosi di depressione maggiore:

• “Si sente giù, depresso o senza speranza?” e
• “Ha perso l’interesse e il piacere per la vita?”.

Queste potrebbero essere già sufficienti per indicare l’utilità di un approfondimento diagnostico a cura, se il contesto è l’ospedale, del servizio di psicodiagnostica interno, altrimenti se in ambito ambulatoriale, a cura di uno specialista psichiatra.

Indicazioni di Trattamento della Depressione e Malattie Cardiovascolari

Una volta che la depressione maggiore è presente in coloro che hanno avuto un evento cardiaco importante, possiamo aspettarci che soffrano ancora di sintomi depressivi per 4 mesi dopo la dimissione dall’ospedale.

È proprio per questo motivo che è importante riconoscere la depressione nei pazienti affetti da coronaropatia, anche se la maggior parte dei casi invece non viene diagnosticata.

Vengono presentate schematicamente le linee di approccio più importanti, da quelle più orientate alla prevenzione che cercano di impattare sulle presunte cause infiammatorie e sullo stile di vita fino a quelle prettamente curative come quelle che implicano l’utilizzo di cure farmacologiche.

Stile di vita e fattori infiammatori

Il potenziale meccanismo condiviso tra depressione e malattie cardiovascolari comporta importanti implicazioni cliniche, che possono offrire potenziali approcci terapeutici per la prevenzione e l’intervento precoce di una o entrambe le disfunzioni attraverso il comune bersaglio dell’infiammazione.

Dieta antinfiammatoria

I meccanismi biochimici che causano e riducono l’infiammazione sono sfaccettati e complessi e, fortunatamente, esistono approcci efficaci per mantenere i livelli di cortisolo entro un range normale e per gestire lo stress. Ad esempio, una strategia consiste nell’adottare una dieta antinfiammatoria per ridurre l’infiammazione e minimizzare lo stress. Una dieta come questa è generalmente caratterizzata dall’assunzione di alimenti ad azione antinfiammatoria e dalla minimizzazione dell’assunzione di alimenti con proprietà pro-infiammatorie.

Poiché si ritiene che anche lo stile di vita sia uno dei fattori più significativi nell’origine dell’infiammazione, attuare delle abitudini di vita sane può aiutare a prevenire la comorbilità di entrambe le condizioni.

Un’ampia gamma di alimenti e integratori, tra cui gli acidi grassi polinsaturi omega-3 (ω-3), il coenzima Q10 (CoQ10), la curcuma, il pepe nero e le vitamine antiossidanti (E e C), sono in grado di sopprimere la formazione dell’IL-6 (o interleuchina 6). Ad esempio, gli acidi grassi polinsaturi ω-3, l’acido docosaesaenoico (DHA) e l’acido eicosapentaenoico (EPA), sono tutti in grado di sopprimere la formazione di IL-6 e di ridurre i livelli di Proteina C Reattiva, una proteina il cui valore sale moltissimo in caso di infiammazione. Pertanto, diversi studi supportano l’ipotesi che l’integrazione di una dieta con acidi grassi polinsaturi ω-3, come il DHA e l’EPA, possa attenuare la produzione di IL-6.

Tecniche di Rilassamento e Stile di Vita

L’utilizzo di una strategia per il miglioramento della gestione dello stress attraverso tecniche mentali e corporee (ad esempio, yoga, Tai Chi, meditazione, mindfulness e altre) può contribuire a ridurre i livelli di IL-6. Come lo yoga, qualsiasi pratica di rilassamento può essere utile per ridurre i livelli di IL-6 e, a sua volta, per ridurre il rischio di depressione e malattie cardiovascolari.

Utilizzo di farmaci antinfiammatori

Un farmaco antinfiammatorio usato per diverse sindromi infiammatorie croniche, il canakinumab, ha mostrato risultati promettenti per la riduzione del rischio di attacchi cardiaci ricorrenti e di decessi associati a malattie cardiache nei pazienti con alti livelli di infiammazione. Questi risultati possono avere implicazioni anche nell’ambito del trattamento delle cardiopatie quando in in comorbidità con i disturbi mentali (ad esempio depressione, ansia, disturbi bipolari).

Terapie Farmacologiche

Una recente revisione della Cochrane ha dimostrato che i farmaci antidepressivi sono superiori al placebo nel trattamento della depressione maggiore in coloro che sono anche portatori di malattie fisiche o corporee.

Come è noto esistono diverse classi di antidepressivi, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO). Questi farmaci sono in genere ugualmente efficaci, ma si differenziano in modo significativo per i loro recettori e per i profili di tollerabilità specialmente nei pazienti anziani (segui il link per un approfondimento sull’uso degli psicofarmaci nella popolazione anziana).

Nel trattamento farmacologico della depressione nei pazienti cardiopatici si pone sempre il problema dell’efficacia rispetto ai rischi potenziali. Uno dei principali rischi potenziali dei farmaci antidepressivi è il loro effetto sull’allungamento del QTc, ovvero del tempo di ripolarizzazione, attraverso un’azione sui potenziali elettrici delle celule cardiache.

Non si può presumere che tutti gli antidepressivi presentino la medesima sicurezza nei pazienti cardiopatici, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca, che possono presentare potenziali d’azione miocitari prolungati, anche in presenza di un intervallo QTc normale. Pertanto, occorre prestare particolare attenzione all’uso di farmaci antidepressivi nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Quando l’intervallo QTc è borderline, come per esempio arriva a valori di 450 ms per un uomo o 470 ms per una donna, il potenziale rischio aritmico va sempre tenuto in giusta considerazione.

Antidepressivi Triciclici (TCA) e Inibitori delle Monoamino ossidasi (IMAO)

I TCA e gli IMAO sono generalmente evitati nel trattamento della depressione maggiore in chi soffre anche di condizioni cardiache precarie, a causa dei loro effetti collaterali tossici per il cuore. I TCA sono stati associati a un rischio aumentato per coronaropatia e a un aumento del tasso di mortalità.

Inoltre questi farmaci sono anche altamente tossici in caso di sovradosaggio o sovrassunzione per cui è necessario essere molto attenti e scrupolosi quando si trattano persone con una storia di tentati suicidi alle spalle. I TCA possono causare, più di altre categorie di antidepressivi, un prolungamento del QTc e diminuire la variabilità della frequenza cardiaca a causa dei loro effetti anticolinergici.

In generale, gli antidepressivi triciclici non sono utilizzati come terapia di prima linea nei pazienti cardiopatici a causa del potenziale aumento del rischio di aritmie ventricolari.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) rappresentano la terapia di prima linea per il trattamento della depressione maggiore. Ciò è dovuto generalmente alla loro tollerabilità e al loro profilo di sicurezza e sono considerati sicuri nel contesto cardiaco.

Tra i vari antidepressivi disponibili per il trattamento della depressione maggiore non è, ad oggi, noto quale sia il migliore per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari in chi soffre di depressione.

Esistono comunque degli effetti collaterali dei farmaci serotoninergici che devono essere presi in considerazione quando si prescrivono ai pazienti con malattia coronarica. Questi sono generalmente gestibili e di natura transitoria e includono:

• vertigini,
• alterazioni dell’appetito,
• disturbi del sonno,
• effetti collaterali gastrointestinali e sessuali.

Abbiamo già descritto in precedenza come l’iperattività simpatica sia importante nella eziogenesi della sofferenza coronarica.

Oggi è stato dimostrato che i farmaci antidepressivi SSRI possono incidere positivamente sulle vie patofisiologiche che collegano depressione e malattia coronarica riducendo proprio l’attività simpatica sottostante.

Circa le specifiche molecole antidepressive gli studi di letteratura hanno riscontrato in particolare che:

• tra gli SSRI la sertralina, la fluoxetina, l’escitalopram che la paroxetina hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre l’iperattività piastrinica con conseguenze positive su morbilità e mortalità cardiaca; il citalopram è stato appurato che può causare un prolungamento dell’intervallo QT e il suo uso deve essere se possibile limitato o evitato;
• gli SNRI presentano un rischio ridotto ma “definito” di ipertensione arteriosa, tachicardia e ipotensione ortostatica motivo per cui devono essere impiegati con una “leggera” cautela; in particolare la venlafaxina poiché assomiglia di più a un antidepressivo triciclico quando viene utilizzato a dosi elevate, dovrebbe essere evitata a tali dosi nei pazienti cardiopatici, a meno che non venga utilizzata la forma a lento rilascio (RP) associata ad un regolare monitoraggio elettrocardiografico;
• tra gli antidepressivi “atipici” : la mirtazapina sembra avere meno effetti collaterali cardiaci rispetto agli antidepressivi triciclici, anche se il suo blocco periferico dei recettori alfa porta occasionalmente a ipotensione ortostatica oltre che ad un aumento dell’appetito, ma la mirtazapina è risultata efficace e il rischio di torsione di punta non è risultato significativamente aumentato; l’agomelatina non ha mostrato alcun effetto avverso significativo così come la vortioxetina, il bupropione e il buspirone quando assunti a dosi terapeutiche; invece il nefazodone e il trazodone possono causare un prolungamento dell’intervallo QT, ipotensione ortostatica e quindi andrebbero possibilmente evitati o ritenuti una seconda scelta.

Terapia Elettroconvulsiva TEC

La terapia elettroconvulsivante (TEC) è uno dei trattamenti più efficaci nella pratica psichiatrica. Sebbene non esistano controindicazioni assolute alla TEC una delle controindicazioni relative è rappresentata da una recente angina instabile o da un infarto (entro 30 giorni). La TEC e i farmaci utilizzati provocano cambiamenti sia simpatici che parasimpatici che portano a variazioni della gittata cardiaca, della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.

Le complicazioni possibili includono:

• aritmie,
• alterazioni ischemiche e
• insufficienza cardiaca.

Nei pazienti con condizioni cardiache preesistenti, questi cambiamenti possono compromettere la salute cardiovascolare e pertanto è necessaria la massima cautela quando viene somministrata la TEC.

Terapie Psicologiche

Per quanto riguarda le terapie psicologiche per la depressione va detto che dagli studi condotti sembrano essere sicuramente efficaci per la depressione senza però risultare utili nell’abbattere il rischio di morbilità o mortalità della malattia coronarica in particolare tra le varie cardiopatie.

Sono stati condotti anche studi sulla psicoterapia online somministrata a pazienti con malattie cardiache: si è riscontrata una riduzione significativamente maggiore della depressione e una maggiore aderenza alle prescrizioni mediche e sanitarie.

Alcune Linee Guida sulla depressione negli adulti con problemi fisici cronici (come le cardiopatie croniche) consigliano il trattamento psicologico come prima linea di trattamento per la depressione da lieve a moderata, ma non per le forme più moderate o gravi.

Riabilitazione ed Esercizio Fisico

Da tempo si ritiene che l’esercizio fisico sia benefico per lo stato mentale e a maggior ragione nello stato depressivo.che colpisce questo tipo di pazienti:

Una revisione della Cochrane ha indicato che un esercizio aerobico moderato ma continuo (dell’ordine di 30 minuti, cinque volte alla settimana), è utile per alleviare i sintomi della depressione: in coloro che fanno esercizio fisico, si può notare che la depressione, la qualità della vita e il funzionamento globale migliorano, diminuendo così l’intensità e la durata dell’episodio depressivo.

La riabilitazione cardiaca, basata sull’allenamento all’esercizio fisico in un contesto di gruppo, determina una minore depressione, ma non è chiaro se il beneficio derivi principalmente dall’esercizio fisico in sé o dalle dinamiche di gruppo che lo accompagnano che possono favorire il “cameratismo” di per sè fonte di sostegno psicologico.

Inoltre i programmi di riabilitazione non solo hanno dimostrato di essere benefici per la riduzione della sintomatologia depressiva, ma indiscutibilmente riducono anche la percentuale di grasso corporeo, di trigliceridi e i livelli di colesterolo nel sangue.

La riabilitazione cardiaca è una componente essenziale della gestione complessiva dei pazienti cardiopatici, in gran parte per ridurre le dannose sequele emotive, psicosociali e fisiche degli eventi cardiaci, ma anche al contempo ai fini della prevenzione a lungo termine.

Considerazioni e Implicazioni Cliniche

Va detto che è sempre necessario un controllo della condizione fisica del paziente anche se la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta a una valutazione adeguata e regolare.

• In caso di un paziente portatore di disturbi cardiovascolari cronici in terapia antidepressiva, il cardiologo o il medico di base deve consultarsi con lo psichiatra e decidere come gestire la terapia farmacologica tenendo conto della sintomatologia depressiva passata e presente, della gravità della malattia, della necessità di continuare o meno lo psicofarmaco e selezionare un farmaco efficace che abbia anche un buon profilo di sicurezza, possibilmente che presenti interazioni minime con i farmaci cardiaci.
• In caso di malattie cardiache acute, come l’infarto miocardico o interventi di cardiochirurgia, lo psichiatra deve essere consultato per valutare la sospensione del farmaco fino al superamento della malattia acuta. Va sottolineato però che la terapia sospesa deve, possibilmente, essere ripresa al più presto dopo l’infarto o l’intervento cardiochirurgico, poiché non è infrequente assiste a un’esacerbazione della patologia psichiatrica precedente.

Accorgimenti per la prescrizione di farmaci antidepressivi in pazienti cardiopatici

1. Verificare la presenza di patologie cardiache sottostanti come cardiopatie ischemiche, sindrome coronarica acuta, ipertensione non controllata, miocardite, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca e altre;.
2. Verificare la presenza di una sindrome congenita del QT lungo solitamente presente in altri appartenenti al nucleo famigliare di origine;
3. Accertarsi dell’uso concomitante di digossina o altri farmaci che possono prolungare l’intervallo QT;
4. Indagare il consumo di alcol, la dipendenza da nicotina o da qualsiasi sostanza psicoattiva;
5. Nei pazienti anziani valutare lo stato di nutrizione e eventuali comorbidità mediche multiple;
6. Considerare sempre l’aggiustamento della dose in pazienti con gravi problemi epatici e renali;
7. Va posta particolare attenzione ai pazienti con squilibri elettrolitici, disturbi della tiroide, altre malattie croniche e malattie terminali.

Antidepressivi più indicati nelle malattie cardiache

Si dovrebbero preferire i farmaci con un miglior profilo di sicurezza e con minori interazioni farmaco-farmaco, garantendo sempre al paziente un regolare follow-up.

Segue un elenco di disturbi cardiovascolari nelle quali sono stati studiate differenti molecole secondo il loro profilo di tollerabilità:

Ipertensione

• Antidepressivi: SSRI, reboxetina, mirtazapina, agomelatina

Malattia coronarica

• Antidepressivi: sertralina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, vortioxetina, agomelatina, bupropione, buspirone

Insufficienza cardiaca congestizia

• Antidepressivi: tutti gli SSRI tranne citalopram, mirtazapina, bupropione, agomelatina

Aritmie (tachicardia ventricolare, torsione di punta, prolungamento dell’intervallo QT, e altre)

• Antidepressivi: sertralina, fluoxetina, paroxetina, mirtazapina, bupropione

Malattia cardiaca valvolare

• Antidepressivi: tutti gli SSRI tranne citalopram, mirtazapina

Antedepressivi e rischio di causare un prolungamento del QT

Farmaci a basso rischio di prolungamento del QT

• Sertralina
• Desvenlafaxina
• Bupropione
• Vilazodone
• Reboxetina
• Mirtazapina

Farmaci con rischio moderato di provocare un prolungamento del QT

• Amisulpride
• Flupentixolo
• Citalopram
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Amitriptilina
• Nortriptilina
• Clomipramina
• Imipramina
• Doxepina

Popolazione Geriatrica

Le comorbidità fisiche sono la regola piuttosto che l’eccezione in questa popolazione, spesso di natura multipla. Le numerose malattie, la prescrizione di più farmaci (polifarmacoterapie) e le interazioni farmacologiche spesso portano a effetti avversi significativi negli anziani.

Prima di iniziare la somministrazione di un farmaco attivo sul cervello, particolarmente in un anziano, è necessaria un’anamnesi completa di tutte le patologie fisiche, un’attenta revisione dei farmaci attualmente in uso e un esame fisico approfondito per cui prima della consulenza psichiatrica si rende preliminarmente utile una valutazione geriatrica:

• I farmaci con interazioni farmacologiche minime dovrebbero essere iniziati a basse dosi.
• Il trattamento orale è preferibile a quello parenterale, poiché la rapida introduzione del farmaco nel sangue può causare gravi effetti collaterali.

Conclusioni

La depressione e le malattie cardiovascolari rappresentano un onere socioeconomico a livello mondiale. La combinazione negativa di depressione e cardiopatie porta a esiti peggiori per entrambe le patologie. Oltre alle malattie cardiovascolari, la depressione può influire negativamente sul sistema cardiovascolare, determinando un rischio elevato di morbilità e mortalità.

La letteratura scientifica suggerisce che il trattamento tempestivo e la prevenzione della depressione (e per la patologia psichiatrica in generale) può migliorare la qualità della vita e soprattutto la longevità nei pazienti con problemi di cuore. Sebbene i nuovi dati suggeriscano una relazione positiva tra depressione e malattie cardiovascolari, l’esatto meccanismo alla base di questo fenomeno è solo stato ipotizzato.

Dato che è improbabile che venga condotto uno studio definitivo sulla mortalità a causa delle complessità e dei costi che ciò comporta, oggi ci si deve affidare alle evidenze attuali per massimizzare l’efficacia e ridurre i potenziali danni quando si scelgono i trattamenti per i pazienti con depressione in comorbilità con cardiopatie soprattutto se si tratta malattie coronariche.

Si dovrebbe considerare la depressione maggiore come un fattore di rischio comune e modificabile per la malattia coronarica cardiaca, proprio come facciamo per il fumo, l’ipertensione e l’iperlipidemia.

Studi incentrati sui precursori dell’infiammazione potranno chiarire ulteriormente il legame mancante tra depressione e malattie cardiovascolari: è necessaria un’ulteriore comprensione dei meccanismi fisiopatologici comuni e condivisi alla base della depressione e delle malattie cardiache e vascolari. Solo in questo modo si potrà usufruire di trattamenti migliori. A tal proposito, ad oggi, è doveroso sottolineare che mancano studi di efficacia comparativa sugli interventi per la depressione e malattie cardiache, in particolare nei pazienti con aritmie.

Nel complesso però, ci sono modesti dati che suggeriscono che gli antidepressivi potrebbero essere preferiti nei pazienti con malattia coronarica, dato che sono risultati più efficaci della sola psicoterapia e che gli SSRI, ma non la psicoterapia, sono risultati associati a una riduzione della mortalità cardiaca e degli infarti cardiaci ricorrenti. Nelle popolazioni con insufficienza cardiaca, tuttavia, sebbene ci siano alcune prove dell’efficacia della psicoterapia, gli SSRI non sarebbero risultati efficaci.

E’ intuitivo ipotizzare che la combinazione degli interventi psicologici-farmacologici-riabilitativi potrebbe essere ancora più efficace del singolo approccio, potenziando gli effetti benefici di ogni intervento. Un giorno, nella pratica clinica, si può immaginare che di fronte alla diagnosi di depressione si potrebbe includere l’avvio di trattamenti cardioprotettivi assieme agli antidepressivi così da alleviare la morbilità, la mortalità e l’onere economico di queste due condizioni.

Alla luce di ciò ci si può augurare che tale approccio possa essere impiegato su larga scala dai gestori sanitari nazionali.

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