I disturbi dello spettro autistico e le patologie psichiatriche: quali cure?

I disturbi dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorders o ASD per brevità) sono un gruppo eterogeneo di disturbi del neurosviluppo caratterizzati da deficit persistenti nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale, modelli di comportamento ristretti e ripetitivi, e interessi limitati e stereotipati. Questi deficit insorgono tipicamente nell’infanzia ma possono anche essere rintracciati in età adulta in soggetti non precedentemente diagnoticati.

L’eterogeneità del quadro clinico è una delle principali difficoltà nella diagnosi dei disturbi dello spettro autistico specialmente quando accompagnati (in comorbidità) con malattie e sintomi psichiatrici.

I sintomi possono presentarsi con diversi livelli di gravità, la comparsa può essere precoce o tardiva, e il funzionamento intellettivo dei soggetti affetti può variare enormemente, dalla disabilità intellettiva alla normodotazione o anche al plusdotazione cognitiva. Inoltre, la presentazione dei sintomi nucleari dell’ASD differisce ampiamente da soggetto a soggetto.

Questo articolo si propone di fornire una panoramica sulle principali patologie psichiatriche associate ai disturbi dello spettro autistico, delineandone aspetti quali prevalenza, peculiarità sintomatologiche, strumenti diagnostici disponibili e possibili strategie di trattamento farmacologico.

Cos’è l’Autismo e come si manifesta

L’autismo, definito come disturbo dello spettro autistico, è caratterizzato da persistenti alterazioni nella comunicazione sociale, nelle interazioni e nel comportamento, con interessi e attività limitati e pattern ripetitivi di azioni.

L’Autismo si manifesta durante lo sviluppo, dall’infanzia all’adolescenza, determinando quadri clinici di diversa gravità.

Le persone con ASD hanno spesso problemi di comunicazione e interazione sociale e comportamenti o interessi limitati o ripetitivi.

Sintomi caratteristici legati all’ASD possono includere:

• difficoltà di comunicazione e interazione con altre persone,
• interessi limitati e comportamenti ripetitivi.
• modi diversi di apprendere, muoversi o prestare attenzione.
• ritardi nelle abilità linguistiche,
• ritardi nelle abilità motorie,
• ritardi nelle abilità cognitive o di apprendimento,
• comportamenti iperattivi, impulsivi e/o disattenti,
• epilessia o disturbi convulsivi,
• abitudini alimentari e del sonno insolite,
• problemi gastrointestinali,
• umore insolito o reazioni emotive,
• ansia, stress o preoccupazioni eccessive,
• mancanza di paura o più paura del previsto.

Sintomi dell’Autismo nel Bambino e nell’Adulto

Tabella comparativa che evidenzia alcuni dei sintomi tipici dell’autismo sia in un bambino sia in un adulto

È importante notare che ogni individuo con autismo è unico e potrebbe non mostrare tutti questi sintomi o potrebbe manifestare altri non elencati qui. Inoltre, l’intensità e la manifestazione dei sintomi possono variare considerevolmente tra individui.

Epidemiologia delle Comorbilità Psichiatriche

La prevalenza stimata dei disturbi dello spettro autistico è di circa l’1% della popolazione, con un rapporto maschi:femmine di 4:1. L’età media di diagnosi si è abbassata negli ultimi anni, attestandosi intorno ai 4 anni, grazie ad una maggiore consapevolezza e a strumenti diagnostici più precoci. Tuttavia, una diagnosi tempestiva rimane una sfida, specialmente nelle bambine, nei soggetti senza disabilità intellettiva, e in presenza di quadri clinici atipici.

Si stima che circa il 1% della popolazione mondiale, pari a circa 78 milioni di persone, sia affetto da ASD, con un notevole impatto su di loro e sulle loro famiglie.

I disturbi dello spettro autistico raramente si presentano in una forma “pura”, ovvero senza la presenza di altre condizioni mediche o psichiatriche associate. È stato stimato che fino al 70% dei soggetti con ASD soffre di almeno una comorbidità psichiatrica nel corso della vita e il 41% ne ha due o più. Le più frequenti sono il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), i disturbi d’ansia, la depressione, e i disturbi del sonno.

La presenza di comorbidità psichiatriche può complicare notevolmente il decorso clinico dell’ASD, peggiorando la qualità di vita e la prognosi funzionale dei soggetti.

Inoltre, i sintomi delle patologie psichiatriche in comorbidità possono sovrapporsi o mascherarsi con la sintomatologia nucleare tipica dei disturbi dello spettro autistico, rendendo complessa la diagnosi differenziale per i clinici.

Terapie Farmacologiche

Attualmente non esiste un trattamento farmacologico che riduca efficacemente i sintomi principali dell’ASD. Ciononostante, negli Stati Uniti, a circa il 60% delle persone con ASD vengono prescritti farmaci psicotropi, e un terzo di questo gruppo assume più farmaci contemporaneamente.

Solo due farmaci, il risperidone e l’aripiprazolo, hanno ricevuto l’approvazione specifica della FDA per affrontare i sintomi associati all’ASD. La ricerca e la letteratura sulla farmacoterapia dell’ASD si concentrano prevalentemente su bambini e adolescenti, anche se l’ASD è una condizione che persiste per tutta la vita dell’individuo.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) è la comorbidità psichiatrica più frequente nei soggetti con disturbi dello spettro autistico, con una prevalenza stimata intorno al 30%. I sintomi principali dell’ADHD sono l’inattenzione, l’iperattività e l’impulsività.

Nell’ASD tali sintomi possono manifestarsi in modo diverso rispetto alla popolazione generale.

• Ad esempio, l’iperattività può presentarsi come agitazione motoria fine delle mani e dei piedi piuttosto che con l’iperattività grossolana tipica dell’ADHD idiopatico.

Inoltre, nei soggetti con ASD e ADHD concomitante si osserva più frequentemente una presentazione di tipo inattentivo rispetto al tipo iperattivo/impulsivo.

Per la diagnosi di ADHD nei soggetti con ASD, le linee guida raccomandano l’utilizzo di scale validate anche per la popolazione autistica, come la Social Responsiveness Scale (SRS) e la Repetitive Behavior Scale-Revised (RBS-R).

Tuttavia, ad oggi non esistono ancora strumenti diagnostici specifici per l’ADHD nel contesto dell’ASD.

Comorbidità tra ADHD e ASD

• Tasso di comorbilità: 21% – 34%.
• Maggiore gravità nei deficit legati a situazioni sociali, funzionamento adattivo e controllo esecutivo se coesistono entrambe le condizioni rispetto a una singola.
• Raccomandazione per il trattamento farmacologico: approccio “lento e graduale” data la possibile resistenza al trattamento e maggiore sensibilità agli effetti collaterali.

Trattamento

Dal punto di vista del trattamento, gli psicostimolanti rappresentano il primo approccio farmacologico per gestire i sintomi dell’ADHD anche nei soggetti con ASD. Tuttavia, sembrano avere una minore efficacia e più effetti collaterali in questa popolazione rispetto ai soggetti con solo ADHD.

Per quanto riguarda gli interventi non farmacologici, la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi dell’ADHD nei bambini con ASD.

Farmaci e loro efficacia sull’ADHD in presenza di Sindrome autistica

Methylphenidate (MPH)

• Agente psicostimolante.
• Prima scelta ragionevole per bambini con ASD e ADHD non complicato.
• Effetti: Riduzione dei sintomi dell’ADHD.
• Effetti collaterali comuni: diminuzione dell’appetito, problemi del sonno, irritabilità, mal di testa, disturbi allo stomaco.
• Risultati positivi: miglioramento delle interazioni sociali, auto-regolazione, stato affettivo regolato.

Atomoxetine

• Inibitore del reuptake noradrenergico.
• Effetti: potenziale efficacia nel trattare i sintomi dell’ASD.
• Effetti collaterali: diminuzione dell’appetito, irritabilità, problemi del sonno, vomito.

Antipsicotici atipici (es. Risperidone)

• Risultati contrastanti sull’efficacia nel trattare l’inattenzione e l’iperattività.
• Alcuni studi mostrano un miglioramento, mentre altri non evidenziano differenze significative.
• Effetti comparativi di aripiprazolo e risperidone: benefici simili in termini di efficacia e tollerabilità.

Agonisti Alfa2 Adrenergici (es. Clonidine, Guanfacine)

• Agiscono su recettori α2-adrenergici presinaptici.
• Clonidine: risultati misti, alcuni studi mostrano miglioramenti mentre altri no.
• Guanfacine: risultati positivi nella riduzione dell’iperattività, impulsività e distrazione.

N-Acetylcysteine (NAC)

• Più efficace del placebo nella riduzione dell’iperattività.

Nota: È importante considerare che l’efficacia e la tollerabilità dei farmaci possono variare da individuo a individuo. La scelta del trattamento dovrebbe sempre basarsi su una valutazione medica accurata.

Nonostante l’elevata prevalenza, l’ADHD nei soggetti con disturbi dello spettro autistico rimane una condizione poco studiata. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio le caratteristiche peculiari della presentazione clinica in comorbidità con l’ASD e per sviluppare strumenti diagnostici e trattamenti specifici ed evidence-based per questa popolazione.

Disturbi d’ansia

I disturbi d’ansia sono la seconda comorbidità psichiatrica più frequente nei soggetti con disturbi dello spettro autistico, con una prevalenza stimata intorno al 20%. I quadri clinici più comuni sono il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico, la fobia sociale e il disturbo ossessivo-compulsivo. La presentazione dei sintomi d’ansia nei soggetti con ASD può differire rispetto alla popolazione generale.

• Ad esempio, nei soggetti con ASD e ansia sociale concomitante, i timori e le evitazioni sociali possono essere in parte giustificati dalle difficoltà di interazione tipiche dei disturbi dello spettro. Ciò rende complessa la diagnosi differenziale tra ansia sociale e tratti nucleari dell’autismo.

Rispetto alla depressione e ai disturbi dell’umore, i sintomi d’ansia mostrano un aumento precoce e tendono a rimanere stabili negli adulti. Questi sintomi possono peggiorare i sintomi principali dell’ASD, causare distress e innescare problemi comportamentali

Per la valutazione dei sintomi d’ansia nei soggetti con ASD sono stati adattati alcuni strumenti utilizzati nella popolazione generale, come la Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS), un questionario di autovalutazione per bambini e adolescenti.

Tuttavia anche per questa patologia, non esistono ancora scale specifiche convalidate per la diagnosi dei disturbi d’ansia nel contesto dell’ASD.

Comorbilità tra Disturbi d’Ansia e ASD

• I pazienti con ASD hanno un rischio 3,5 volte maggiore di sviluppare ansia rispetto ai campioni neurotipici;
• Hanno un rischio maggiore rispetto ai giovani con altri disturbi neuroevolutivi;
• sia maschi che femmine con autismo hanno un rischio aumentato di ansia, ma alcune ricerche indicano che le femmine senza disabilità intellettiva possono sperimentare tassi di ansia più alti rispetto ai maschi;
• l’ansia potrebbe essere più alta in campioni di ASD con quoziente intellettivo più alto.

Terapie

Per il trattamento, oltre ai farmaci ansiolitici tradizionali, si è dimostrata efficace la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) adattata ai bisogni specifici dei soggetti con ASD. La CBT può aiutarli a riconoscere e modificare i pensieri e le convinzioni disfunzionali alla base dell’ansia.

Trattamenti Farmacologici per l’Ansia in ASD:

SSRIs (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina)

• Nonostante l’alta incidenza di ansia nell’ASD, non ci sono RCT (Trial Clinic Randomizzati, studi scientifici molto affidabili) specifici per valutare l’efficacia degli SSRI.
• Uno studio ha rilevato che il 59% dei bambini con ASD trattati con citalopram ha mostrato un significativo miglioramento nella scala CGI-I, in particolare per ansia e irritabilità.
• Uno studio su 45 bambini ha mostrato una riduzione significativa dei sintomi d’ansia nei pazienti trattati con fluoxetina rispetto al placebo.
• Mentre uno studio non ha mostrato differenze significative tra sertralina e placebo, un altro ha mostrato miglioramenti con sertralina a basso dosaggio.
• Uno studio non ha trovato miglioramenti significativi con la fluvoxamina.

NaSSA (Antidepressivi Noradrenergici e Serotoninergici Specifici)

• Studi mostrano una modesta efficacia nel ridurre i sintomi d’ansia della mirtazapina, anche se i risultati non sono sempre statisticamente significativi.
• Alcuni studi hanno mostrato miglioramenti nei sintomi d’ansia in studi osservazionali con buspirone ma un RCT non ha trovato differenze significative tra buspirone e placebo.

Benzodiazepine

• Non ci sono RCT sul loro uso a lungo termine per l’ansia nell’ASD. Sono comunemente utilizzate per disturbi del sonno e ansia acuta in giovani con ASD, ma con potenziali effetti collaterali e rischi.

I disturbi d’ansia sono molto frequenti nei soggetti con ASD ma rimangono poco studiati. È necessario sviluppare strumenti diagnostici specifici e trattamenti personalizzati evidence-based per migliorare l’identificazione e la gestione di queste comorbidità.

Disturbi ossessivo-compulsivi e comportamenti ripetitivi

I disturbi ossessivo-compulsivi (DOC in italiano, OCD in inglese) e i comportamenti ripetitivi fanno parte del quadro clinico nucleare dei disturbi dello spettro autistico. Tuttavia, nei soggetti con ASD si possono riscontrare anche veri e propri disturbi OCD in comorbidità, con una prevalenza stimata intorno al 37%.

La presenza concomitante di DOC può essere difficile da diagnosticare poiché i sintomi ossessivo-compulsivi possono sovrapporsi con interessi ristretti, comportamenti ripetitivi e difficoltà di cambiamento tipici dell’ASD specialmente nei soggetti a basso funzionamento.

• Alcuni elementi che possono far sospettare la presenza di un disturbo DOC concomitante sono: comparsa tardiva dei sintomi; maggiore consapevolezza da parte del soggetto della natura irrazionale delle ossessioni; aumento improvviso della gravità dei sintomi.

Una possibile discriminante può essere il grado di sintonicità dei sintomi. Ovvero quanto il paziente si senta o meno disturbato da essi:

• Nel DOC i comportamenti ripetitivi sono percepiti come ego distonici;
• Nell’autismo i pensieri o comportamenti non legati all’OCD sono percepiti come ego sintonici.

Molti autori sostengono che alcuni movimenti ripetitivi piacevoli non dovrebbero essere oggetto di intervento.

Per la diagnosi differenziale sono stati validati nell’ASD strumenti come la Repetitive Behavior Scale-Revised (RBS-R), la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e l’OCI-R.

Comorbilità tra ASD e sintomi ossessivo-compulsivi DOC

• Le stime oscillano tra il 17-37% delle persone;
• La proporzione di persone con ASD che raggiungono i criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo ossessivo-compulsivo non è ben definita.

Terapie

Dal punto di vista terapeutico, oltre ai farmaci serotoninergici, la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi di DOC nei soggetti con ASD.

Farmaci per la terapia del DOC nei soggetti autistici

Antidepressivi triciclici (TCAs):

• Clomipramina ha dimostrato efficacia in due studi, ma ha effetti collaterali.
• Indicata come seconda scelta per comportamenti ripetitivi.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs):

• la Fluoxetina è ritenuta efficace nel trattamento dei comportamenti ripetitivi, ma potrebbe scatenare irritabilità, aggressività e iperattività a dosaggi più elevati.
• la Fluvoxamina ha dato risultati variabili in vari studi.
• il Citalopram ha dato un risultato negativo in un RCT.
• la Sertralina ha dato risultati positivi ma in studi aperti.
• l’Escitalopram è stato studiato in due studi in aperto senza arrivare ad una conclusione univoca.

Farmaci antiepilettici:

• Nel caso del Levetiracetam nessuna differenza significativa è stata evidenziata rispetto al placebo.
• Per il Valproato due studi hanno riportato una riduzione dei comportamenti ripetitivi.

La presenza di veri e propri disturbi ossessivo compulsivi in comorbidità con l’ASD è frequente ma complessa da diagnosticare. Nuovi strumenti e studi con campioni più vasti dovranno essere svolti per arrivare a risultati più certi e utili.

Disturbi del sonno e Insonnia

I disturbi del sonno sono molto frequenti nei soggetti con disturbi dello spettro autistico, con una prevalenza stimata tra il 50 e l’80% contro il 25% dei bambini neurotipici ovvero senza disturbi del neurosviluppo.

Le tipologie più comuni sono:

• difficoltà di addormentamento e durata totale del sonno più breve.
• risvegli notturni frequenti,
• sonno agitato,
• risveglio precoce al mattino
• efficienza e qualità del sonno diminuita.

L’insonnia e la scarsa qualità del sonno hanno un impatto significativo sul funzionamento diurno e sulla qualità della vita dei soggetti con ASD e dei loro familiari. Inoltre, la carenza di sonno può esacerbare altri problemi comportamentali e sintomi psichiatrici associati all’autismo.

Si è scoperto che i bambini ASD ad alto funzionamento dormono meno rispetto a quelli a basso funzionamento e che i problemi di sonno in questo gruppo di pazienti sono indipendenti dal livello cognitivo ma sono correlati alla presenza di disregolazione emotiva.

Tra le possibili cause dei disturbi del sonno nell’ASD vi sono fattori biologici, come alterazioni dei ritmi circadiani, e fattori comportamentali, come difficoltà nel rispettare routine e igiene del sonno.

Terapie

Per il trattamento, oltre alla terapia farmacologica, sono raccomandate strategie comportamentali come la l’igiene del sonno, tecniche di rilassamento, restrizione del sonno e la terapia della luce per regolarizzare i ritmi circadiani.

Farmaci utili nel trattamento dell’insonnia nei casi di Sindrome autistica

Melatonina

• La melatonina (N-acetyl-5-methoxytryptamine) è un ormone secreto principalmente dalla ghiandola pineale e da altri organi e tessuti non endocrini. Non è un ipnotico ma un regolatore del ritmo sonno veglia.
• Non esiste un singolo intervento efficace per tutti i problemi del sonno nei bambini o adulti con ASD a causa della sua eziologia multifattoriale. Tuttavia di è visto che la melatonina, gli interventi comportamentali e i programmi di educazione dei genitori sembrano i più efficaci nel migliorare diversi aspetti dei problemi del sonno rispetto ad altri interventi.
• Come induttore del sonno, può essere utilizzata 30 minuti prima di coricarsi in una dose compresa tra 1-5 mg. Per la sindrome della fase del sonno ritardata, dosi tra 0,2-0,5 mg sono le più efficaci quando somministrate 6-8 ore prima dell’orario di sonno desiderato.
• Diverse ricerche hanno mostrato l’efficacia della melatonina nel migliorare la durata e la latenza del sonno. Inoltre, il trattamento a lungo termine con melatonina, combinato con interventi adeguati sull’igiene del sonno, può portare benefici clinici ai bambini con ASD.

Clonidina (agonista del recettore alfa 2 adrenergico)

• Medicinale antiipertensivo che agisce sui recettori alfa-adrenergici e imidazolinici.
• Uno studio retrospettivo ha riportato che la clonidina era efficace nel ridurre la latenza dell’inizio del sonno e i risvegli notturni e in minor misura nel migliorare deficit di attenzione, instabilità dell’umore e aggressività.

Clonazepam

• Simile ad altri benzodiazepinici, esercita effetti inibitori attraverso i recettori GABA.
• La sua applicazione per i problemi del sonno è stata studiata solo nei bambini con disturbo comportamentale REM correlato al sonno con un tasso di successo del 75%.
• Alcuni limiti nel suo utilizzo derivano dalla sua tollerabilità, dalla potenziale dipendenza da farmaci e mancanza di dati nella popolazione pediatrica.

I disturbi del sonno sono molto frequenti nell’ASD ma sono spesso sottovalutati. È essenziale che i bambini con ASD vengano valutati da specialisti del sonno se presentano persistenti problemi di sonno, poiché questi problemi possono influenzare negativamente sia la loro qualità della vita sia quella delle loro famiglie.

Disturbi dell’umore: Depressione e Disturbo Bipolare

I disturbi dell’umore più comunemente riscontrati nei soggetti con disturbi dello spettro autistico sono la depressione maggiore e il disturbo bipolare. La prevalenza della depressione in questa popolazione è stimata intorno al 10% (varia dal 2,5% al 47,7% a seconda degli studi), mentre quella del disturbo bipolare intorno è compresa tra il 5% e 8%.

La presentazione dei sintomi depressivi nell’ASD può essere atipica. I sintomi depressivi sembrano essere correlati a capacità cognitive superiori.

• Ad esempio, anziché tristezza, i soggetti autistici possono manifestare irritabilità, peggioramento dei comportamenti ripetitivi o aggressività auto/etero-diretta.

Anche nel disturbo bipolare, l’alternarsi di fasi maniacali e depressive può non essere netto.

I sintomi caratteristici dell’ASD, come difficoltà nel pensiero astratto, espressione emotiva limitata e scarsa capacità di comunicazione verbale e non verbale, limitano significativamente la capacità di identificare i sintomi principali dei disturbi affettivi in questo gruppo di pazienti.

• Ad esempio i giovani pazienti con disturbo bipolare e ASD mostrano sintomi tipici del DB ma con esordio precoce, presentazione di sintomi misti e compromissioni funzionali additive.

Un’importante miglioramento dei sintomi clinici si verifica nel tempo, suggerendo che il riconoscimento e il trattamento precoci dei disturbi dell’umore nei giovani con ASD possono migliorare gli esiti clinici

Per la diagnosi sono stati validati nell’ASD strumenti come la Beck Depression Inventory (BDI), la Children’s Depression Inventory (CDI), e la Depression Anxiety Stress Scale (DASS). Può essere difficile a causa della presentazione atipica e dell’oscuramento diagnostico dei sintomi core dell’ASD.

Comorbilità tra Depressione e ASD

• Una delle comorbilità più comuni in ASD, insieme ad ADHD e ansia.
• Le persone con ASD hanno 4 volte più probabilità di sperimentare la depressione rispetto agli individui neurotipici.

Terapie

Dal punto di vista terapeutico, oltre ai farmaci antidepressivi e mood-stabilizzanti, la terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata efficace nel trattamento della depressione e disturbo bipolare comorbidi all’autismo.

Farmaci utili in presenza di Depressione in comorbilità con ASD

SSRIs (Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)

• Comunemente prescritti nelle persone con ASD.
• Efficacia e tollerabilità ancora poco chiare.
• Risultati limitati sugli adulti e nessuna evidenza nei bambini.

SNRI (Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina) e Metilfenidato

• Miglioramento significativo dei sintomi depressivi.
• Alcuni effetti collaterali riportati con l’uso di reboxetina, ma effetti collaterali minori con il Metilfenidato.

Antipsicotici atipici

• Miglioramento dei sintomi depressivi con risperidone.
• Molti partecipanti hanno riportato effetti collaterali come aumento di peso, sedazione e effetti collaterali extrapiramidali.

Farmaci utili in presenza di Distubo Bipolare in comorbilità con ASD

La terapia si concentra su sintomi come l’irritabilità e il comportamento autolesionistico. È importante sottolineare che esistono pochi studi controllati riguardo l’uso di interventi psicofarmacologici in questa popolazione.

Litio

• Principalmente usato come farmaco di mantenimento nel trattamento del disturbo bipolare per stabilizzare l’umore e prevenire episodi maniacali.
• Uno studio retrospettivo ha esaminato l’uso di carbonato di litio a rilascio prolungato e immediato sia in pazienti giovani che adulti con ASD. Ha scoperto che il 73,7% dei pazienti con ASD e comportamenti maladattivi concomitanti ha sperimentato un “miglioramento” con l’aggiunta di litio al loro regime di trattamento. Quelli con fenotipo “ADHD” ovvero che presentavano anche sintomi di ADHD erano i più propensi a rispondere efficacemente al trattamento.

Farmaci Antiepilettici

• Valproato: È un farmaco anticonvulsivante usato come stabilizzatore dell’umore. Uno studio ha mostrato l’effetto del valproato nel migliorare l’irritabilità senza una specifica comorbidità di disturbo bipolare.

Nota: La scelta del trattamento dovrebbe sempre basarsi su una valutazione medica accurata.

Va ricordato che i disturbi dell’umore sono frequenti nell’ASD ma spesso sotto-diagnosticati a causa della presentazione atipica.

Schizofrenia e Sindromi Psicotiche

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico cronico che influisce sulla capacità di una persona di pensare, sentire e comportarsi chiaramente. È caratterizzata da una gamma di sintomi che possono variare in gravità e natura.

Questi sintomi si dividono comunemente in tre categorie:

• sintomi positivi, come allucinazioni (sentire voci o vedere cose che non esistono) e deliri (credenze irrazionali e false);
• sintomi negativi, come l’anedonia (incapacità di provare piacere), l’aplasia (mancanza di emozione) e la difficoltà nell’iniziare e sostenere attività;
• e sintomi cognitivi, che includono problemi di concentrazione, memoria e funzionamento esecutivo.

Mentre l’autismo è rilevabile entro i 2 anni di età, la schizofrenia di solito si manifesta in giovani adulti anche se esiste un notevole sovrapposizione dei sintomi tra ASD e schizofrenia. Fattori genetici, ambientali e neurobiologici condivisi sono stati descritti, così come livelli simili di compromissione neuropsicologica.

Alcuni studi indicano che caratteristiche simili all’autismo, insieme ad altre anomalie dello sviluppo, spesso precedono l’insorgenza della schizofrenia, in particolare quella ad esordio nell’infanzia.

Comorbilità tra Schizofrenia e ASD

• Diversi studi hanno rivelato una comune co-occorrenza tra ASD e disturbi dello spettro della schizofrenia (SSD).
• Una recente revisione sistematica ha identificato una prevalenza aggregata di psicosi non affettiva, come la schizofrenia, del 9,5% in soggetti con ASD.
• Tassi di comorbilità appaiono particolarmente elevati nel caso di schizofrenia ad esordio precoce.

Terapia

• Nonostante la comune co-occorrenza di ASD e SSD, c’è una mancanza di studi che valutino l’efficacia degli antipsicotici sui sintomi psicotici in ASD.
• La gestione clinica della schizofrenia in ASD è incerta, con strategie basate su dati derivati da campioni non affetti da autismo.
• Gli antipsicotici possono essere utilizzati per trattare sintomi specifici come l’aggressività, l’autolesionismo o la grave irritabilità.
• Risperidone e aripiprazolo sono stati approvati dalla Food and Drugs Administration americana per il trattamento dell’irritabilità associata all’autismo.
• Altri come olanzapina o quetiapina, possono essere presi in considerazione se la scelta iniziale è inefficace o mal tollerata.
• La clozapina è stata utilizzata anche nei casi refrattari al trattamento, sebbene il suo uso sia limitato a causa del necessario monitoraggio ematico per l’agranulocitosi.
• L’uso di antipsicotici per sintomi non psicotici deve essere considerato con attenzione, soppesando i potenziali benefici rispetto ai rischi.

Una recente revisione ha identificato disturbi metabolici come l’effetto collaterale più comune negli individui con disturbi neuroevolutivi trattati con antipsicotici. Per questo motivo è necessario iniziare con una dose bassa e aumentare lentamente la dose di farmaco fino alla dose minima efficace per ridurre al minimo gli effetti collaterali.

Altri effetti collaterali riportati includono sedazione, aumento della prolattina, disfunzioni sessuali, disturbi neurologici, comportamentali, cardiologici ed ematologici.

I bambini autistici potrebbero essere particolarmente suscettibili agli effetti collaterali extrapiramidali degli antipsicotici di prima generazione.

Sindrome di Tourette e disturbi da Tic

La sindrome di Tourette è una condizione neuropsichiatrica caratterizzata dalla presenza di tic motori e vocali cronici. Si stima che dal 2.6% all’11% dei soggetti con ASD abbia anche un concomitante disturbo di Tourette.

I tic possono essere semplici (come sbattere le palpebre) o complessi (frasi o gesti fuori contesto). Nell’ASD possono essere difficili da distinguere da comportamenti stereotipati come dondolii, smorfie o ecolalia. La presenza di veri tic vocali complessi e la consapevolezza da parte del soggetto della natura involontaria dei movimenti possono far sospettare una comorbidità con la sindrome di Tourette.

Per la diagnosi differenziale sono stati validati nell’ASD test come la Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS).

Ecco una tabella che evidenzia le differenze più significative tra la Sindrome di Tourette (TS) e i Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) per facilitare la diagnosi differenziale:

Terapie

Dal punto di vista terapeutico, oltre ai farmaci antidopaminergici considerati di prima scelta dalle linee guida europee del 2022, si è dimostrato efficace un approccio comportamentale multidisciplinare. Va detto che vi è una sostanziale mancanza di studi di alta qualità.

Trattamento farmacologico dei Tics nell’autismo:

• Topiramato: Efficace per tics.
• Levetiracetam: Non efficace in due studi clinici controllati.
• Risperidone: Riduce efficacemente i movimenti stereotipati nei bambini con ASD.
• Aripiprazolo: Documentata efficacia nella riduzione dei tics, paragonabile a aloperidolo e risperidone.
• Altri agenti considerati negli studi ma non vi sono evidenze univoche: tiapride, clonidina e guanfacina (questi ultimi due in caso di coesistente ADHD).
• Fluoxetina: fluoxetina potrebbe essere considerata in caso di stereotipie debilitanti.

La comorbidità tra sindrome di Tourette, disturbi da tic e ASD è frequente. È fondamentale un corretto inquadramento diagnostico per impostare una terapia personalizzata che tenga conto delle specificità di questi soggetti.

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Nei soggetti con disturbi dello spettro autistico si riscontrano frequentemente anche disturbi dell’alimentazione, con una prevalenza stimata tra l’1,4% e il 7,9%. I quadri clinici più comuni sono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata.

Questi disturbi nel contesto dell’ASD possono presentare caratteristiche peculiari.

• Ad esempio, nei soggetti autistici con anoressia l’evitamento del cibo sembra essere motivato più da fattori sensoriali che dalla paura di ingrassare. Anche gli episodi bulimici possono essere scatenati da problemi di processamento sensoriale piuttosto che dall’insoddisfazione per l’immagine corporea.

Per la valutazione di questi disturbi sono stati adattati nell’ASD test come l’Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) e l’Eating Disorder Inventory (EDI).

Terapia

Dal punto di vista terapeutico, oltre agli approcci nutrizionali standard, si sono dimostrate utili strategie per migliorare la tolleranza sensoriale degli alimenti.

In sintesi, i disturbi dell’alimentazione sono frequenti nell’ASD ma presentano peculiarità che è importante conoscere per impostare trattamenti mirati ed efficaci.

Disturbi di personalità

I tratti tipici dei disturbi dello spettro autistico possono sovrapporsi con alcune caratteristiche dei disturbi di personalità, rendendo complessa la diagnosi differenziale tra le due condizioni.

In particolare, il disturbo schizoide, schizotipico, evitante e ossessivo-compulsivo della personalità possono condividere alcuni aspetti con l’autismo, come difficoltà nelle relazioni sociali, interessi ristretti, tendenza all’isolamento. Tuttavia ci sono alcune differenze fondamentali:

• Ad esempio, nei disturbi di personalità non sono presenti le difficoltà nella comunicazione sociale e nell’immaginazione tipiche dell’ASD.

Per la diagnosi differenziale sono stati validati nell’ASD test come il Personality Assessment Inventory (PAI).

Terapia

Dal punto di vista terapeutico, i trattamenti standard per i disturbi di personalità possono essere poco efficaci nei soggetti autistici. È necessario un approccio psicoeducativo che tenga conto delle specificità del funzionamento autistico.

La complessità di distinguere tratti autistici e disturbi di personalità richiede cautela diagnostica e trattamenti personalizzati che considerino le caratteristiche uniche di questi soggetti.

Conclusioni

I disturbi dello spettro autistico raramente si presentano in una forma “pura” ovvero senza la presenza di altre condizioni mediche o psichiatriche associate. Come abbiamo visto in questo articolo, le comorbidità psichiatriche più frequenti nei soggetti con autismo sono il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, i disturbi d’ansia, la depressione, i disturbi ossessivo-compulsivi e i disturbi del sonno.

La presenza di queste comorbidità può avere un impatto significativo sul funzionamento e sulla qualità di vita dei soggetti autistici. I sintomi psichiatrici possono sovrapporsi e confondersi con le manifestazioni nucleari dell’ASD, rendendo complessa la diagnosi differenziale. Inoltre, spesso questi disturbi mostrano una presentazione atipica e una scarsa risposta ai trattamenti standard quando presenti nel contesto dell’autismo.

È quindi fondamentale che clinici e ricercatori sviluppino strumenti diagnostici e scale di valutazione specifiche e validate per i soggetti con disturbi dello spettro autistico. Solo così sarà possibile migliorare l’identificazione precoce delle comorbidità psichiatriche in questa popolazione e impostare trattamenti personalizzati evidence-based.

Le ricerche future dovranno concentrarsi su campioni più omogenei di soggetti con autismo, per comprendere meglio le peculiarità di presentazione e decorso di ciascuna patologia psichiatrica nel contesto dell’autismo. Ciò permetterà di ottimizzare gli interventi farmacologici, psicoterapeutici e psicoeducativi dedicati a questi pazienti con l’obiettivo di migliorarne la prognosi funzionale.

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