Disturbo Distimico – Distimia

Che cosa è il Disturbo Distimico (o Distimia o Nevrovi Depressiva)

Etimologicamente la parola greca distimia significa “cattivo umore”. E’ stata usata per la prima volta nel 1980 e successivamente sostituita dall’espressione Disturbo distimico nel DSM-IV. Prima del 1980 la maggior parte dei pazienti, ora classificati come affetti da Disturbo distimico, veniva classificata come affetta da nevrosi depressiva o depressione nevrotica.

Il Disturbo distimico è un disturbo cronico caratterizzato dalla presenza di umore depresso che persiste per la maggior parte del giorno per almeno due anni. Rappresenta una forma meno grave e cronica di depressione, infatti è caratterizzata degli stessi sintomi della depressione clinica ma molto più attenuati e prolungati nel tempo. I sintomi di solito durano per almeno due anni e non scompaiono per più di due mesi per volta. Con la Distimia, si può perdere l’interesse verso le attività quotidiane, ci si può sentire incompetenti, privi di produttività, e avere una bassa autostima e un globale sentimento di inadeguatezza. Le persone con distimia danno spesso l’idea di essere eccessivamente critiche, costantemente lamentose ed incapaci di divertirsi. Inoltre si possono trovare difficoltà nell’essere ottimisti nelle occasioni felici, si può essere descritti come aventi una personalità “pessimista”.

Sintomi

La Distimia si presenta attraverso le seguenti manifestazioni:

• Perdita di interesse per le attività quotidiane
• Tristezza o sensazione di sentirsi giù
• Sentimenti di disperazione
• Stanchezza  e ridotta energia
• Bassa autostima, auto criticismo o senso di incapacità
• Difficoltà di concentrazione e difficoltà nel prendere le decisioni
• Irritabilità o rabbia eccessiva
• Diminuzione dell’attività, efficacia e produttività
• Evitamento delle attività sociali
• Sensi di colpa e preoccupazioni relative al passato
• Iporessia o iperfagia (scarso appetito o sovralimentazione)
• Insonnia o ipersonnia

In riferimento ai disturbi del sonno, circa il 25- 50% degli adulti con Disturbo distimico presentano alcune delle caratteristiche polisonnografiche riscontrate in alcuni individui con Disturbo depressivo maggiore (es. ridotta latenza dei movimenti oculari rapidi, aumentata densità di sonno REM, ridotto sonno ad onde lente, compromissione della continuità del sonno). Non è chiaro comunque se le anormalità polisonnografiche siano riscontrate anche nei soggetti con Disturbo distimico “puro”, senza precedente storia di Episodio depressivo maggiore.

Nei bambini la Distimia si presenta con i seguenti sintomi:

• Irritabilità
• Problemi del comportamento
• Scarse performance scolastiche
• Pessimismo
• Scarse abilità sociali
• Bassa autostima

Criteri diagnostici per la distimia

Per essere diagnosticata la Distimia, è necessario che vengano soddisfatti i criteri del DSM pubblicati dall’American Psychiatric Association.

Vi sono delle indicazioni per cui un adulto differisce da un bambino:

• Per un adulto, l’umore depresso si presenta per la maggior parte del giorno per due anni o più
• In un bambino, l’umore depresso o irritabilità si presentano per la maggior parte del giorno per almeno un anno

In aggiunta a ciò, si devono avere almeno due di questi sintomi che devono causare sofferenza o interferenza con il normale funzionamento:

• Scarso appetito o sovralimentazione
• Disturbi del sonno
• Affaticamento o perdita di energia
• Bassa autostima
• Disperazione
• Scarsa concentrazione
• Difficoltà nel prendere le decisioni

Alla Distimia possono associarsi altri disturbi. Nei bambini alcune volte si verifica con un Disturbo di attenzione ed iperattività (ADHD), Disturbi del comportamento e dell’apprendimento, Disturbi d’ansia o disabilità dello sviluppo, ritardo mentale. Negli adulti oltre alla Depressione maggiore, si possono avere ansia, abuso di sostanze, Disturbi alimentari, Disturbi di personalità (soprattutto personalità ossessivo- compulsiva, evitante, dipendente). La valutazione delle caratteristiche di un disturbo di personalità è difficoltosa in tali individui poiché i sintomi cronici dell’umore possono contribuire ai problemi interpersonali o essere associati con una percezione di sé distorta.

Prevalenza

La prevalenza nel corso della vita del Disturbo distimico è approssimativamente del 6%, mentre la prevalenza in un dato momento (es. nell’ultimo anno) del Disturbo distimico è approssimativamente del 3%. Nei bambini questo disturbo sembra presentarsi allo stesso modo in entrambi i sessi, mentre negli adulti le donne hanno probabilità doppie rispetto agli uomini di sviluppare un Disturbo distimico.

Esordio e specificazioni

• Esordio precoce: si ha un esordio precoce quando i sintomi distimici esordiscono prima dei 21 anni. Per tali individui è più probabile sviluppare in seguito Episodi depressivi maggiori
• Esordio tardivo: si parla di esordio tardivo quando i sintomi distimici esordiscono all’età di 21 anni o dopo
• Con manifestazioni atipiche: questa specificazione dovrebbe essere usata se l’andamento dei sintomi negli ultimi 2 anni del disturbo soddisfa i criteri per un Disturbo dell’umore con manifestazioni atipiche

Cause della Distimia

Come per altri disturbi psichiatrici non c’è ancora una letteratura sufficientemente robusta e condivisa sulle cause del disturbo. Per spiegarle si fa di solito ricorso a modelli di tipo bio- psico- sociale in cui le cause biologiche interagiscono con quelle psicologiche e sociali. La Distimia può avere cause simili a quelle della Depressione maggiore, includendo:

• Biochimica: il cervello delle persone distimiche può essere caratterizzato da cambiamenti fisici, anche se il significato di tali cambiamenti è ancora incerto
• Geni: la Distimia appare essere più comune nelle persone i cui familiari hanno questa condizione
• Ambiente: così come per la depressione, anche la distimia può esser influenzata dall’ambiente circostante. Le cause ambientali sono situazioni di vita difficili da affrontare, come la perdita di una persona cara, problemi economici o alti livelli di stress.

Fattori di rischio

Alcuni fattori sembrano incrementare il rischio di sviluppare o innescare la Distimia, includendo:

• Familiarità: Il Disturbo distimico è più comune tra i consanguinei di 1°grado di individui con Disturbo depressivo maggiore rispetto alla popolazione generale. Inoltre, sia il Disturbo distimico che il Disturbo depressivo maggiore sono più comuni nei parenti di 1°grado dei soggetti con Disturbo distimico;
• Eventi di vita stressanti come la perdita di una persona cara o problemi economici;
• Dipendenza interpersonale dove la persona conta eccessivamente sull’approvazione, rassicurazione e attenzione da parte di altri, approvazioni che possono significativamente ridursi o non esistere a lungo;

Prevenzione delle Complicanze

Poiché la Distimia spesso inizia durante l’infanzia, identificare i bambini a rischio può aiutarli ad essere trattati prima. Le strategie che possono aiutare a tenere lontani i sintomi della Distimia includono le seguenti:

• Prendere il controllo dello stress per incrementare la resilienza (capacità di recupero) e sostenere l’autostima
• Comunicare con i familiari e gli amici specialmente nei momenti di crisi
• Iniziare un trattamento quando si presentano i primi segnali per aiutare a prevenire i sintomi di un peggioramento
• Considerare il mantenimento del trattamento per aiutare a prevenire una ricaduta dei sintomi

Le complicazioni che la Distimia può causare o a cui può essere associata includono:

• Qualità di vita ridotte
• Depressione maggiore
• Abuso sottostante
• Difficoltà relazionali e conflitti familiari
• Isolamento sociale
• Problemi scolastici e lavorativi
• Decremento della produttività
• Ansia
• Disturbi alimentari
• Comportamenti suicidari

Test e Diagnosi Differenziale

Gli esami ed i test che possono essere utilizzati per diagnosticare un caso di Distimia, fanno riferimento a:

• Esami medici: il dottore può prescrivere degli accertamenti medici e fare domande più approfondite sulla salute per determinare quali possano essere le cause della Distimia. In alcuni casi, la Distimia può essere associata ad un problema medico sottostante.
• Test di laboratorio: il dottore può prescrivere esami del sangue più approfonditi, esami del sangue per controllare i livelli di vitamina D o esami riguardanti la tiroide per accertarsi che essa funzioni correttamente.
• Valutazione psicologica: questa valutazione include una discussione sulle idee, sentimenti e comportamenti e può includere la somministrazione di un questionario per aiutare a definire con precisione una diagnosi (es.   l’ Hamilton Rating Scale per la depressione e il Patient Health Questionnaire)

Altre severe condizioni hanno sintomi che possono assomigliare alla Distimia. La valutazione del medico specialista aiuteranno a determinare se si ha Distimia o un’altra condizione che può colpire l’umore, come una Depressione maggiore, Disturbo bipolare o altri Disturbi affettivi:

• Disturbo depressivo maggiore: la diagnosi differenziale con questo disturbo è particolarmente difficile in quanto i due disturbi condividono sintomi simili e la differenza in esordio, durata, persistenza e gravità non sono facilmente valutabili successivamente. Di solito il Disturbo depressivo maggiore è costituito da due o più Episodi depressivi maggiori che possono essere distinti dal funzionamento abituale dell’individuo, mentre il Disturbo distimico è caratterizzato da sintomi depressivi cronici, meno gravi, presenti per diversi anni;
• Disturbo dell’umore dovuto ad una condizione medica generale: il Disturbo dell’umore in questione è la conseguenza fisiologica diretta di una specifica condizione medica generale;
• Disturbo dell’umore indotto da sostanze: l’uso di una sostanza è eziologicamente correlata al Disturbo dell’umore.

Quando rivolgersi ad un medico

E’ perfettamente normale sentirsi triste o agitato qualche volta o essere infelice nelle situazioni stressanti. Ma con la Distimia, questi sentimenti durano per anni e interferiscono con le relazioni, il lavoro e le attività quotidiane.

A causa di questi sentimenti, si può pensare che essi facciano parte della propria vita. Chi ne soffre, infatti, pensa spesso che il suo malessere sia parte del suo carattere e che non ci sia nulla da fare. Nel momento in cui si riscontra qualche sintomo di Distimia, è importante cercare un aiuto medico. Se non è trattata efficacemente, la Distimia di solito progredisce e si evolve in Depressione maggiore. Alcune volte, un Episodio di depressione maggiore si verifica in aggiunta alla Distimia (75% di pazienti entro i 5anni dai primi sintomi), prendendo il nome di “Depressione Doppia“.

Il 40% circa dei soggetti con Disturbo depressivo maggiore soddisfa anche i criteri per il Disturbo distimico. I dati disponibili sostengono che i pazienti con depressione doppia hanno una prognosi peggiore di quelli con solo Disturbo depressivo maggiore. Il trattamento dei casi di depressione doppia dovrebbe essere diretto verso entrambi i disturbi, poiché la risoluzione dei sintomi di un Disturbo depressivo maggiore in tali pazienti lascia ancora un significativo problema psichiatrico. Se si è riluttanti nel chiedere un aiuto al medico, è importante mettersi in contatto con chi può guidare il trattamento, un amico, una persona cara, un insegnante, qualcuno di cui si ha fiducia o qualcuno con cui confidarsi, anche se spesso i parenti e gli amici della persona distimica ritengono che sia un “inguaribile pessimista ed insicuro”.

Terapia farmacologica e psicoterapia della distimia

I due principali trattamenti per la Distimia sono la terapia farmacologia e la psicoterapia. La terapia farmacologica sembra essere più efficace per il trattamento della Distimia rispetto alla psicoterapia. Una loro combinazione rappresenterebbe il trattamento più efficace.

L’intervento da attuare prende in considerazione diversi fattori:

• Severità dei sintomi della distimia
• Preferenze personali del paziente
• Precedenti metodi di intervento
• Abilità del paziente nel tollerare i farmaci
• Altri problemi emotivi che il paziente può mostrare

I farmaci più utilizzati nel trattamento della Distimia sono:

• Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
• Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e norepinefrina
• Gli antidepressivi triciclici

Se il paziente si sente agitato, non deve interrompere l’assunzione di farmaci senza aver chiesto prima al medico. Alcuni antidepressivi possono causare sintomi di astinenza a meno che la loro assunzione viene ridotta lentamente. E’ importante chiedere al dottore o al farmacista i possibili effetti dei farmaci per valutare i benefici ed i rischi. In alcuni casi, gli effetti vanno via nel momento in cui il corpo si adatta alla cura.

Sebbene gli antidepressivi siano di solito sicuri ed efficaci, in alcuni casi, gli adolescenti ed i giovani adulti sotto i 25 anni possono subire un incremento di idee o comportamenti suicidari nel momento in cui li assumono, soprattutto nelle prime settimane dall’inizio o quando le dosi cambiano. Così, la persone in questo gruppo di età devono essere costantemente monitorate da parte dei genitori e dal dottore.

La psicoterapia può aiutare ad apprendere le condizioni e l’umore, i sentimenti, idee e comportamenti. Usando le conoscenze e le informazioni che si possono acquisire con la psicoterapia, si possono imparare abilità di coping e gestione dello stress. La psicoterapia può aiutare anche a prendere decisioni, ridurre i comportamenti di auto sconfitta come la negatività, disperazione e mancanza di assertività, incrementare le abilità nelle situazioni interpersonali lavorative e sociali. La psicoterapia più utilizzata e più indicata per questo tipo di disturbo è la Psicoterapia cognitivo-comportamentale. Nel corso di questa psicoterapia la persona viene aiutata a prendere consapevolezza dei circoli viziosi che caratterizzano la malattia e a liberarsene gradualmente attraverso la riattivazione del comportamento e l’acquisizione di modalità di pensiero e di comportamenti più funzionali. Inoltre, dal momento che la distimia è un disturbo cronico, quest’approccio prevede una particolare attenzione alla cura degli schemi di pensiero, emotivi e comportamentali e alla relazione che la persona ha con essi. Per fare questo utilizza anche specifici protocolli come lo Schema- Therapy, il lavoro sul benessere psicologico e la Mindfulness. Ad ogni modo vi sono altre terapie utilizzate per la cura della Distimia come la Terapia psicodinamica che aiuta i pazienti a risolvere i conflitti emotivi, specialmente quelli derivanti da esperienze infantili e la Terapia interpersonale che aiuta i pazienti a confrontarsi con i conflitti personali, perdite, separazioni e transizioni relative ai ruoli sociali.

Il recupero spesso richiede tanto tempo ed i sintomi spesso ritornano. Uno studio ha trovato che il 70% dei soggetti ha impiegato circa 4 anni per riprendersi ed il 50% ha avuto una ricaduta. Un altro studio ha trovato un tempo medio per la ricomparsa di quasi 6 anni. Dopo il recupero, molti pazienti trovano utile continuare ciò che hanno fatto, sia che si parli di farmacoterapia che di psicoterapia.

Stile di vita e rimedi domestici

In aggiunta al trattamento farmacologico e terapeutico, il paziente può mettere in atto, da solo, degli accorgimenti come:

• Dare continuità al piano terapeutico: non saltare le sessioni o gli appuntamenti, anche se il paziente non si sente di andare. Non abbandonare i farmaci neanche se il paziente non si sente di prenderli. Se si interrompono, i sintomi possono tornare.
• Informarsi sulla Distimia: conoscere le condizioni che possono incrementare e motivare la continuazione del piano terapeutico. Incoraggiare i familiari o gli amici a conoscere la distimia può aiutarli a comprendere ed essere più supportivi
• Fare attenzione ai segnali di allarme: lavorare con il dottore o il terapeuta per apprendere quali possono scatenare i sintomi della Distimia. Costruire un piano in modo da sapere cosa fare se i sintomi peggiorano o ritornano. Contattare il dottore o il terapeuta se si nota qualche cambiamento nei sintomi o su come ci si sente. Considerare il coinvolgimento dei familiari o amici nella valutazione dei segnali di allarme
• Attivarsi: l’attività fisica e l’esercizio possono ridurre i sintomi nelle condizioni relative alla depressione, correre, camminare, nuotare, fare giardinaggio o altre attività che divertono
• Evitare droghe e alcol: può sembrare che l’alcol e le droghe riducano i sintomi relativi alla depressione, ma a lungo andare li peggiorano. Parlare con il dottore o il terapeuta se si sente il bisogno in merito all’uso di alcol o droghe

Medicina alternativa

Esistono dei metodi alternativi per migliorare il livello del Disturbo distimico come l’assunzione di integratori alle erbe. E’ importante, però, tenere presente che rappresentano dei metodi secondari e non efficaci da soli. Alcuni integratori alle erbe possono interferire con i farmaci prescritti o causare interazioni dannose.

Per esempio, l’erba di St. John è stata usata per la depressione, anche se negli Stati Uniti non è stata approvata dalla FDA per il trattamento della depressione. Può aiutare la depressione, come anche la distimia, ma complessivamente non è risolutiva. Tuttavia dovrebbe essere usata con cautela, può interferire con molti farmaci come gli antidepressivi, con i farmaci della chemioterapia, farmaci per l’HIV/AIDS e farmaci per prevenire il rigetto di organi dopo un trapianto. Chiedere ad un dottore prima di usare un integratore alle erbe.

Conoscere Mente-Corpo

Esistono anche delle tecniche per migliorare ed elicitare l’armonia tra il corpo e la mente come:

• Agopuntura
• Yoga o Tai Chi
• Meditazione o Mindfulness
• Immaginazione guidata
• Terapia del massaggio
• Tecniche di rilassamento
• Musica o arte terapia
• Spiritualità

Affidarsi elusivamente a queste tecniche generalmente non è abbastanza per il trattamento della Distimia. Tuttavia, possono essere utili se associate alla farmacoterapia e alla psicoterapia.

Coping e supporto

Il coping con la Distimia può essere impegnativo. In aggiunta ai trattamenti raccomandati dal dottore o dal terapeuta, sarebbe opportuno:

• Focalizzarsi sui propri obiettivi ovvero essere motivati a mantenere nella propria mente i propri obiettivi
• Semplificare la vita riducendo gli obblighi quando possibile e stabilendo ragionevoli programmi per gli obiettivi
• Tenere un diario che permette di esprimere il proprio dolore, rabbia, paura o altre emozioni
• Leggere dei libri raccomandati dal dottore o dal terapeuta in modo da usarli come strumenti di confronto durante la terapia
• Non isolarsi cercando di partecipare ad attività insieme alla famiglia o agli amici
• Prendersi cura di se stessi seguendo una dieta alimentare, svolgendo attività fisica e dormendo sufficientemente
• Partecipare ad un gruppo di supporto. Alcune organizzazioni offrono educazione, gruppi di supporto, counseling e altre risorse per aiutare i soggetti con depressione. I programmi di assistenza ai lavoratori e le organizzazioni religiose possono anche offrire aiuto
• Apprendere la gestione del relax e dello stress attuando tecniche di riduzione dello stress come la meditazione, rilassamento muscolare progressivo, yoga o tai chi
• Strutturare il proprio tempo programmando il giorno e le attività trovando un’organizzazione
• Non prendere decisioni importanti quando ci si sente giù, depresso o si hanno difficoltà di concentrazione o di ragionamento

Bibliografia

– DSM- IV- TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dirsoders, American Psychiatric Association (2000), Edizione Italiana: Masson, Milano.

– Psichiatria Psicodinamica (2007), Gabbard, Cortina.

– Arnow BA et al. “Effectiveness of Psychoteherapy and Combination Treatment for Chronic Depression”, Journal of Clinical Psychology (Aug. 2003): Vol. 59, No. 8, pp. 893- 905.

– Gli approcci cognitivi alla depressione, a cura di Rainone A, Manicini F., 2004, FrancoAngeli, Milano.

– Klein DN, et al. “Dysthymia and Chronic Depression: Introduction, Classification, Risk Factores, and Course”, Journal of Clinical Psychology (Aug. 2003): Vol. 59, No.8, pp. 807- 816.

– Valori, S. (2004) La depressione in età giovanile: l’infanzia. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 21 Settembre 2004.

– Whooley MA, et al. “Managing Depression in Medical Outpatients”, New England Journal of Medicine (Dec, 28, 2000): Vol. 343, No. 26, pp. 1942- 49.