Insonnia e Disturbi del Sonno negli Anziani

Secondo alcuni studi epidemiologici, più della metà delle persone di età superiore ai 65 anni ha un problema legato al sonno, il che significa che un alto percentuale di visite mediche in questa fase della vita è correlata a disturbi del sonno notturno.

Il sonno cambia man mano che invecchiamo. Le persone anziane hanno un tempo totale di sonno più breve, più superficiale e frammentato. I loro pattern di sonno subiscono modifiche e tra il 50 e l’80% degli anziani fa dei pisolini durante il giorno, il che suggerisce che il sonno notturno non è riposante. Oltre ai cambiamenti fisiologici che alterano la struttura del sonno, il sonno dei pazienti in questa fascia di età è influenzato anche da comorbilità come l’artropatia, l’assunzione di ipnotici, la sindrome delle gambe senza riposo e l’insonnia.

L’insonnia negli anziani è il disturbo del sonno più frequente, con una prevalenza del 40-50% nelle persone di età superiore ai 65 anni. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) aumenta anche con l’età e all’interno dei disturbi respiratori del sonno, mentre l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) può colpire circa il 20% di questa popolazione. Inoltre, i disturbi del ritmo circadiano che possono verificarsi negli anziani possono avere ripercussioni significative, specialmente nei pazienti istituzionalizzati.

Cosa è il sonno normale

Il sonno può essere definito come un fenomeno fisiologico e comportamentale che si manifesta come una diminuzione transitoria, periodica e reversibile del livello di coscienza associata a una minore capacità di rispondere agli stimoli esterni.

Il sonno può essere suddiviso in due fasi: la fase non-REM e la fase REM.

• La fase non-REM rappresenta la maggior parte del tempo di sonno ed è ulteriormente suddivisa in tre fasi: N1, N2 e N3. Durante questa fase, l’attività simpatica è ridotta al minimo e l’attività parasimpatica aumenta, riducendo di conseguenza la frequenza cardiaca, il flusso cardiaco e la resistenza vascolare periferica. Inoltre, si osserva una diminuzione della pressione nello sfintere esofageo superiore, che può favorire il reflusso gastroesofageo.
• Al contrario, il sonno REM non è suddiviso in fasi, anche se vengono identificati fenomeni tonici (compresa l’atonia muscolare) e fenomeni fasiche (compresi episodi intermittenti brevi di contrazioni muscolari). Nella fase REM, l’attività parasimpatica aumenta, ad eccezione dei transitori aumenti della funzione simpatica durante l’attività fasiche. Ciò porta a fluttuazioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa durante il sonno REM.

La struttura del sonno segue un modello molto simile notte dopo notte. Il sonno di solito inizia nella fase N1, anche se a volte la fase N1 viene osservata come transizione verso altre fasi. È una fase breve che non rappresenta più del 5% del tempo di sonno in situazioni normali.

Tuttavia, la fase N2 è la più lunga e rappresenta praticamente la metà del tempo di sonno.

Successivamente, di solito si osserva la fase N3 con una durata del 15-20% del sonno.

La fase REM appare ogni 90-100 minuti e la sua durata aumenta progressivamente durante la notte. Pertanto, è una fase più prevalente nella seconda metà del ciclo del sonno. In condizioni normali, la transizione verso la veglia è rapida, con una durata di 5-15 minuti.

Come cambia il sonno nell’anziano

Nella popolazione anziana è complesso differenziare tra i cambiamenti normali dovuti al processo di invecchiamento e quelli derivanti dall’uso di determinati farmaci o dalla presenza di determinate comorbilità. Diversi studi hanno utilizzato la polisonnografia (PSG) per cercare di identificare le modifiche nella struttura del sonno che si verificano con l’età.

Il numero di ore di sonno richieste varia nelle diverse fasi della vita: dalle 10-14 ore richieste nell’infanzia alle 5-7 ore nella terza età. L’andamento circadiano degli anziani subisce anche variazioni poiché tendono ad andare a letto e alzarsi prima a causa di un avanzamento di fase.

Durante l’età adulta è stata descritta una diminuzione progressiva della percentuale di sonno profondo (fase N3). Questo periodo di sonno può passare dal rappresentare il 20% del sonno totale nella giovinezza al 3,5% nelle fasi più avanzate della vita. La fase REM è più lunga nell’infanzia rispetto all’età adulta, senza osservare cambiamenti significativi negli anziani. Inoltre, il sonno nell’anziano è più superficiale, con un aumento delle fasi N1 e N2, e più frammentato a causa di un maggior numero di risvegli notturni e risvegli durante la notte.

Un altro parametro che diminuisce nel corso degli anni è l’efficienza del sonno, definita come la percentuale di tempo che il soggetto trascorre a dormire. Ciò è dovuto all’aumento del numero di risvegli notturni, non solo perché aumentano con l’età, ma anche a causa del maggior numero di comorbilità che influiscono sui sintomi notturni (ad esempio, tosse in un paziente con BPCO) e all’aumento del consumo di farmaci (ad esempio, diuretici che causano nicturia). Di conseguenza, in questo gruppo di soggetti si osserva di solito un aumento della sonnolenza diurna.

Principali alterazioni del sonno negli anziani

I principali disturbi del sonno che si verificano o si aggravano con l’età sono riassunti nella tabella. L’OSAS (apnea ostruttiva del sonno) è il disturbo respiratorio del sonno più diffuso. Il RLS (sindrome delle gambe senza riposo), o movimenti periodici delle gambe, si verifica anche nelle persone anziane e può causare insonnia. Le parasonnie includono disturbi della fase REM, che acquistano una particolare rilevanza in quanto sono stati correlati allo sviluppo di demenza o malattia di Parkinson.

Altre alterazioni del sonno che diventano più significative in questa fase della vita sono l’insonnia e la sua relazione con disturbi del sonno, malattie croniche o disturbi dell’umore, così come i cambiamenti nel ritmo circadiano.

Tabella 45.1 Principali disturbi del sonno e le loro caratteristiche chiave.

Apnea Ostruttiva del Sonno (OSAS)

L’Apnea Ostruttiva del Sonno (OSAS) è il disturbo respiratorio del sonno più comune, caratterizzato da episodi ripetuti di ostruzione totale (apnea) o parziale (ipopnea) durante il sonno notturno.

Questa condizione si definisce a partire da un indice di apnea-ipopnea (IAI) superiore a 5 (somma delle apnee e ipopnee per ogni ora di sonno) associato a una marcata sonnolenza diurna e disturbi neurocognitivi o comportamentali che non possono essere attribuiti ad altre cause.

Nel caso di pazienti anziani, questa sindrome presenta alcune specificità rispetto alla popolazione adulta più giovane, sia in termini di prevalenza che di etiopatogenesi e presentazione clinica, che possono comportare differenze sia nella sospetto diagnostico che nell’approccio terapeutico.

Prevalenza della OSAS

Sebbene sia vero che la prevalenza della malattia si aggira intorno all’1-4% nella popolazione adulta, bisogna tener presente che non tutti gli studi epidemiologici hanno utilizzato lo stesso indice dell’IAI per definire la malattia. Invece, nella popolazione anziana, la prevalenza è molto più alta: si stima che il 50% degli anziani abbia un IAI superiore a 5 e il 20% un IAI superiore a 15, rispetto al 10% della popolazione più giovane. Quindi, i disturbi del sonno respiratori sembrano aumentare con l’età.

Questo aumento di prevalenza con l’età sembra essere spiegato dall‘aumento della collassabilità delle vie aeree superiori (UA) nel tempo. Tra le cause che spiegano la maggiore collassabilità delle UA, alcune sono legate a cambiamenti ormonali (come il periodo postmenopausale nelle donne), alterazioni del tono muscolare (come un aumento della resistenza delle vie aeree durante il sonno o una disfunzione dei muscoli faringei) e altre cause anatomiche, come l’edentulia o una maggiore deposizione di grasso nella parete faringea. Inoltre, dobbiamo considerare l’insieme di altre comorbidità che si verificano con l’età e che possono influenzare lo sviluppo di un disturbo del sonno respiratorio: ictus, insufficienza cardiaca, ipotiroidismo, ecc.

Sintomi della OSAS

Il russare, l’apnea testimoniata e la sonnolenza diurna costituiscono la classica triade che avvia l’algoritmo diagnostico-terapeutico dell’OSAS.

Tuttavia, anche questa triade è influenzata dall’età. Da un lato, alcuni studi descrivono come la percentuale di pazienti con OSAS che non russano aumenta dopo i 50 anni. Nel frattempo, l’apnea deve essere rilevata dal partner. Quindi, negli anziani vedovi o senza un partner, questo fattore porta a una sottodiagnosi, che è più pronunciata tra le donne.

Un altro tema controverso è la sonnolenza negli anziani. Inizialmente, potrebbe essere dovuta a molteplici fattori, come una scarsa qualità del sonno o la ristrutturazione del sonno, comorbidità associate, farmaci prescritti, ecc. Inoltre, non è raro che i caregiver e i medici considerino la sonnolenza diurna ‘normale’ in questo sottogruppo di popolazione, il che può ritardare e addirittura impedire di considerare una diagnosi di AOS in questi pazienti.

Altri dati clinici negli anziani che potrebbero farci sospettare l’OSAS sono la nicturia, il mal di testa mattutino e il sonno non rigenerante.

Comorbilità

L’associazione tra OSAS e patologia cardiovascolare o neurocognitiva è stata ampiamente studiata. Nel caso di pazienti anziani, non solo l’AOS influisce negativamente sulle comorbidità con cui è associata, ma a volte questa potrebbe essere l’unica forma di presentazione.

Sono stati trovati legami con l’OSAS in pazienti con demenza di tipo Alzheimer. Altri autori l’hanno correlata con l’insorgenza o il peggioramento dei sintomi depressivi, un scarso controllo dell’epilessia, o addirittura l’insorgenza di cadute frequenti. Molti altri studi epidemiologici hanno dimostrato l’associazione tra OSAS e malattia cardiovascolare: ipertensione arteriosa, ictus ischemico, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e malattia cardiaca ischemica.

Diagnosi

La polisonnografia (PSG) è lo standard oro che fornisce la diagnosi di questa patologia. La PSG identifica le apnee, che sono frequenti in questa fase della vita e permette la loro classificazione come ostruttive o centrali. Inoltre, valuta l’impatto sull’ossigenazione del sangue, la struttura del sonno e i movimenti degli arti inferiori.

Poiché è una tecnica costosa, sono stati sviluppati e validati altri sistemi semplificati (poligrafia respiratoria [RP]). Questi sono meno costosi e consentono di effettuare la diagnosi a casa del paziente. Tuttavia, date le caratteristiche del sonno negli anziani, con una maggiore frequenza di sindrome delle gambe senza riposo e disturbi del sonno e la difficoltà che alcuni pazienti anziani possono avere nell’utilizzare questo tipo di apparecchiatura a casa, la diagnosi di OSAS con apparecchiature semplificate non è la migliore opzione, sebbene ogni caso debba sempre essere valutato individualmente.

Trattamento e cura

Il trattamento di scelta è la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Consiste nell’applicare una pressione positiva nelle vie superiori attraverso un’interfaccia o una maschera nasale durante tutta la notte. Questo elimina il russare e l’apnea, migliora lo scambio di gas e normalizza la struttura del sonno.

Il principale ostacolo del CPAP è l’adesione del paziente: secondo diverse serie, tra il 40 e il 50% dei pazienti non aderiscono correttamente alla terapia.

Questi tassi non sono diversi per gli anziani, e l’adesione è la stessa tra i pazienti più anziani e nella popolazione più giovane, compresi i pazienti con demenza o compromissione cognitiva. Altre considerazioni, come il fatto che alcune persone anziane possono avere difficoltà a indossare il dispositivo, possono essere risolte con una formazione adeguata del paziente o del caregiver.

Perdita di peso e posizione

Altre misure raccomandate nell’AOS sono la perdita di peso nei pazienti obesi e le terapie posizionali. Per quanto riguarda la perdita di peso, raggiungere un dimagrimento ottimale negli anziani che potrebbe essere curativo è difficile in età avanzata. Per quanto riguarda la posizione, dovrebbe essere evitata la posizione supina, in quanto è la posizione in cui si verificano la maggior parte, se non tutte, le apnee ostruttive a causa del prolasso delle strutture dei tessuti molli che causano il collasso delle alte vie aeree.

Dispositivi mandibolari

Un’altra opzione nell’OSAS più lieve o in caso di non adesione alla terapia CPAP è l’uso di dispositivi di avanzamento mandibolare (DAM). Questi agiscono come tutori che si ancorano agli archi dentali superiore e inferiore per riposizionare la mandibola, espandendo lo spazio retrofaringeo e riducendo così la collassabilità delle vie aeree. Ci sono poche esperienze riguardo il beneficio dei DAM nella correzione dell’AOS negli anziani.

Sindrome delle gambe senza riposo (RLS)

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS), o malattia di Willis-Ekbom, è una patologia relativamente comune, con una prevalenza intorno al 2,7%. Spesso, non viene diagnosticata, portando a un impatto negativo sulla qualità del sonno e sulla vita del paziente.

Sintomi

I sintomi della RLS includono un bisogno urgente di muovere le gambe a causa di disagio o dolore. Questi sintomi tendono a peggiorare con l’inattività (durante la seduta o sdraiati) e migliorano con il movimento, sebbene possano ricomparire immediatamente dopo la sospensione del movimento.

In alcuni casi, se il paziente cerca di resistere al movimento, possono verificarsi piccoli spasmi o scatti involontari delle gambe o dei piedi. La RLS ha un ritmo circadiano ben definito, peggiorando di sera e soprattutto al crepuscolo, il che rende difficile l’addormentamento. Tuttavia, l’eccessiva sonnolenza diurna di solito non è un sintomo predominante.

Cause

Dal punto di vista eziologico, sono coinvolti vari geni. Una maggiore predisposizione genetica può portare a un esordio precoce della malattia e può svilupparsi senza la necessità di altri processi che la precipitano.

Tuttavia, gli individui con una minore carica genetica manifestano sintomi quando sono associate altre circostanze, fondamentalmente quelle che alterano la disponibilità di ferro (come l’insufficienza renale cronica avanzata) o causano un blocco della dopamina (come i farmaci antidopaminergici come la metoclopramide).

Diagnosi differenziale

La prevalenza della RLS è più alta negli anziani rispetto alla popolazione generale. È particolarmente importante una diagnosi differenziale adeguata in questi pazienti, poiché possono avere molteplici patologie che possono simulare la RLS, tra cui l’artrite e l’osteoartrosi (il dolore si concentra sulle articolazioni e non c’è ritmo circadiano), l’insufficienza venosa cronica (i sintomi di solito migliorano quando gli arti inferiori sono sollevati) e le polineuropatie (di solito peggiorano di notte, ma non si alleviano comunemente con il movimento).

La RLS non deve essere confusa con il Movimento Periodico delle Gambe durante il Sonno (PLMS), che consiste in movimenti di flessione dorsale delle dita e dei piedi che appaiono con una certa ritmicità durante il sonno. Un elevato tasso di PLMS misurato dalla polisonnografia non è sufficientemente specifico per la RLS poiché può essere presente in molte altre malattie e di solito aumenta con l’età.

Tab. Condizioni cliniche in Diagnosi Differenziale con la RLS

La diagnosi di questa patologia è clinica. È essenziale avere una corretta anamnesi del paziente e registrare adeguatamente il trattamento del paziente, oltre a richiedere studi complementari mirati a escludere altre patologie che possono simulare questa sindrome.

Trattamento della Sindrome delle gambe senza riposo

La decisione di iniziare il trattamento dovrebbe essere individualizzata e tenere conto sia dell’andamento clinico che del grado in cui i sintomi influenzano la qualità della vita del paziente.

Anche le misure non farmacologiche sono importanti, come raccomandare un’adeguata igiene del sonno insieme a bagni di acqua calda e fredda e massaggi agli arti inferiori. Inoltre, si dovrebbe considerare di interrompere i farmaci che possono causare o aggravare la RLS, come quelli con azione antidopaminergica.

Prima di iniziare una terapia specifica, è essenziale escludere una carenza di ferro.

In pazienti con livelli di ferritina inferiori a 20 ng/mL, dovrebbero essere somministrati integratori orali di Ferro, mentre le linee guida per la gestione clinica consigliano che in pazienti con valori di 20-50 ng/mL, la decisione di somministrare questi integratori dovrebbe essere individualizzata.

Le alternative terapeutiche attualmente esistenti includono la levodopa e gli agonisti della dopamina, come il ropinirolo. Tuttavia, se questi causano effetti collaterali o perdono efficacia dopo un uso prolungato, possono essere considerati gabapentin, pregabalin o certi oppioidi come l’ossicodone. Quest’ultimo dovrebbe essere iniziato come monoterapia e alla dose più bassa possibile.

Disturbo Comportamentale del Sonno REM

Il Disturbo Comportamentale del Sonno REM (RBD) è una parasomnia, un insieme di disturbi del sonno, che si manifesta attraverso comportamenti ripetitivi non usuali. Durante la fase REM del sonno, il soggetto con RBD può presentare vocalizzazioni e comportamenti motori, spesso di intensità e violenza considerevoli. Questo disturbo del sonno colpisce circa lo 0,5% della popolazione, un numero che tende ad aumentare con l’età e in presenza di patologie neurodegenerative.

Cause

Una delle caratteristiche del RBD è la perdita dell’atonia muscolare, il normale rilassamento dei muscoli, che si verifica durante il sonno REM. Questo fenomeno viene registrato durante la polisonnografia, un esame diagnostico del sonno. Si ipotizza che tale disturbo sia causato da un disfunzionamento dei circuiti del tronco cerebrale, responsabili del mantenimento dell’atonia durante il sonno REM.

Comorbilità

È importante notare che il RBD è spesso associato a malattie neurodegenerative come il Morbo di Parkinson, la Demenza a Corpi di Lewy e l’Atrofia Multisistemica. In una percentuale significativa di casi, circa l’82%, queste malattie possono precedere lo sviluppo e la manifestazione del RBD di circa 12 anni.

Approccio di cura

Nel gestire il RBD, si pone particolare enfasi su misure preventive e di sicurezza per proteggere i pazienti e il loro ambiente da eventuali danni.

Tra i trattamenti farmacologici sintomatici più utilizzati nel RBD figurano il clonazepam, una benzodiazepina che può contribuire a ridurre l’intensità e la frequenza degli episodi di RBD, e la melatonina, un ormone che gioca un ruolo fondamentale nella regolazione dei ritmi sonno-veglia e che ha mostrato efficacia nel ridurre i sintomi del RBD, con un profilo di sicurezza e tollerabilità molto favorevole.

Disturbi del ritmo circadiano del sonno

I disturbi del ritmo circadiano del sonno sono causati dalla desincronizzazione del ritmo sonno/veglia con il ciclo luce/buio, generando un ciclo del sonno sbilanciato. Queste alterazioni possono contribuire ad accelerare il processo di invecchiamento e causare compromissione cognitiva.

In generale, diversi fenomeni influenzano la qualità e la struttura del sonno negli anziani.

Sintomi

In questo caso si verifica un avanzamento di fase: una tendenza ad addormentarsi due o tre ore prima dell’orario abituale e a svegliarsi nelle prime ore del mattino. Vi è anche un aumento della frammentazione e una perdita di ampiezza del ritmo circadiano che regola la transizione dalla veglia al sonno.

Cause

Il principale motore dei nostri ritmi circadiani, ossia dei ritmi biologici del nostro corpo, è la luce. Essa agisce sulla retina del nostro occhio e attiva un’area del nostro cervello chiamata nucleo soprachiasmatico. Questo nucleo a sua volta invia un segnale alla ghiandola pineale per produrre melatonina, l’ormone che aiuta a regolare il ciclo sonno-veglia.

Con l’avanzare dell’età, la nostra acuità visiva tende a diminuire e le alterazioni alla lente dell’occhio possono ridurre la quantità di luce che riusciamo a percepire. Di conseguenza, una persona anziana può ricevere meno della metà delle informazioni luminose rispetto a un adulto più giovane, compromettendo la normale regolazione dei ritmi circadiani.

A ciò si aggiungono i cambiamenti comportamentali tipici dell’invecchiamento. Ad esempio, una persona anziana potrebbe trascorrere meno tempo all’aperto rispetto a quando era più giovane, ricevendo quindi meno luce naturale. Analogamente, una persona che vive in un istituto può essere esposta a una minore quantità di luce naturale rispetto a quanto avverrebbe in un ambiente domestico. Queste circostanze possono ulteriormente ridurre le informazioni circadiane ricevute dal corpo, influenzando negativamente i ritmi sonno-veglia.

Trattamento

Il trattamento mira alla risincronizzazione del ritmo circadiano, migliorando la qualità del sonno e aumentando l’ampiezza del segnale circadiano tra il sonno e la veglia. In questo contesto, le terapie programmate di terapia con luce brillante sono state efficaci nel favorire l’attrazione del nucleo sopraottico al ciclo luce/buio solare, anche se richiedono un approccio individualizzato per determinare i tempi di applicazione appropriati.

Anche l’attività fisica ha anche un effetto cronoterapeutico. L’esercizio fisico svolto nel pomeriggio causa l’avanzamento di fase dell’orologio biologico, ma l’esercizio di notte causa un ritardo nella fase circadiana.

Per quanto riguarda le terapie farmacologiche, la melatonina e alcuni analoghi della melatonina sono il trattamento di scelta. Diverse meta-analisi supportano l’uso della melatonina per il trattamento dei disturbi circadiani così come in altre patologie associate.

Insonnia

L’insonnia è la sensazione di insoddisfazione riguardo alla quantità o qualità del sonno, determinata da difficoltà nel addormentarsi o rimanere addormentati, svegliarsi troppo presto o percepire che il sonno non sia ristoratore. È associata a preoccupazioni riguardo all’insonnia stessa e alle sue conseguenze.

Si considera insonnia cronica quando si presenta tre notti a settimana per un periodo di almeno tre mesi consecutivi.

Prevalenza

La prevalenza dell’insonnia è circa un quinto nelle persone sopra i 65 anni e le donne ne sono più frequentemente colpite. Le persone con problemi respiratori, disabilità fisiche o una salute carente sono a maggior rischio di sviluppare insonnia. Lo stesso vale per coloro che conducono una vita sedentaria, fumano attivamente o consumano frequentemente alcol.

Cause e concause

I pazienti anziani spesso presentano diverse comorbidità e i trattamenti per tali patologie (beta-bloccanti, glucocorticoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, broncodilatatori) possono contribuire allo sviluppo di questo disturbo.

L’alcol è spesso usato come auto-medicazione in persone che soffrono di insonnia, ma la qualità del sonno che ne risulta non è adeguata: accorcia la latenza e produce un sonno frammentato durante la seconda metà della notte con frequenti risvegli.

• Quando riscontriamo problemi di sonno nei nostri pazienti, è molto importante indagare il loro umore, poiché la depressione è un altro fattore da considerare. Inoltre, esiste una correlazione bidirezionale con questa patologia: i pazienti con insonnia non trattata hanno un rischio maggiore di sviluppare ansia o depressione e coloro che soffrono di ansia o depressione hanno un rischio maggiore di sviluppare insonnia.
• Un’altra patologia strettamente correlata all’insonnia è la demenza, in particolare la demenza di Alzheimer, che spesso si presenta con maggiore sonnolenza diurna, fenomeni crepuscolari e, di conseguenza, ritmo circadiano alterato. Allo stesso modo, le persone con insonnia cronica hanno un rischio maggiore di sviluppare un successivo deterioramento cognitivo.
• Studi hanno anche mostrato tassi di cancro più alti e peggiori punteggi nei questionari sulla qualità della vita percepita.
• Il dolore cronico è una condizione debilitante comune tra la popolazione anziana, che porta a stress emotivo, che riduce la qualità del sonno e può a sua volta ridurre la soglia del dolore e aumentare la sensazione di affaticamento, peggiorando la sonnolenza.
• Studi recenti hanno correlato un maggiore rischio di mortalità legata a malattie cardiovascolari in individui che dormono meno di sei ore al giorno.

Un problema comune è che i pazienti sviluppano ansia prima di addormentarsi per paura di passare un’altra notte insonne (condizionamento e sviluppo della cosiddetta ansia anticipatoria), cosa che porta a una cattiva igiene del sonno e all’uso di misure come guardare la televisione o ascoltare la radio per rilassarsi e occupare il tempo mentre aspettano di addormentarsi. Alcuni potrebbero cercare di variare il loro orario di andare a letto nel tentativo di curare l’insonnia o fare pisolini durante il giorno.

Diagnosi di Insonnia

La diagnosi di questa patologia si basa principalmente sulla diagnosi clinica e dipende dalla storia clinica ottenuta dal paziente o, se necessario, dal principale caregiver. Pertanto, una delle principali sfide è determinare se i sintomi sono correlati a un’altra condizione (dolore cronico, apnea del sonno, disturbo del ritmo circadiano o depressione) o se esistono come diagnosi principale.

A tal fine, è essenziale fare un’accurata anamnesi clinica e del sonno, includendo sempre la storia familiare e le malattie precedenti. Dovremmo escludere altre malattie, comorbilità, o situazioni che possono interferire con la qualità del sonno, come l’apnea ostruttiva del sonno (OSA), la sindrome delle gambe senza riposo (RLS), il disturbo comportamentale del sonno REM (RBD), la depressione, l’ansia, il dolore, le malattie della tiroide, l’assunzione di alcol e caffè, farmaci, ecc.

Accertamenti strumentali

Sebbene vi sia limitata evidenza della loro efficacia, metodi di valutazione come l’attigrafia e gli accelerometri da polso possono essere utili. Altri test diagnostici come la polisonnografia.

Diario del Sonno

Un altro strumento fondamentale per valutare e monitorare questa patologia è il diario del sonno, che è un registro del sonno notturno e delle interruzioni, dei tentativi di trattamento e dei fattori di igiene del sonno. Tenere un diario del sonno è raccomandato per un minimo di due settimane consecutive per fornire una panoramica di questi modelli, a causa della variabilità giornaliera, aiutando così a identificare comportamenti e condizioni che possono influire sul sonno.

Terapia dell’Insonnia negli anziani

Il trattamento dell’insonnia deve essere orientato dalla causa sottostante. Pertanto, come abbiamo menzionato, deve sempre essere preceduto da una corretta anamnesi poiché può essere risolto con relativa facilità se l’anamnesi ci aiuta a identificare una causa (ad esempio, secondario a Sindrome delle Gambe senza riposo).

In alcuni casi, la causa non può essere determinata con chiarezza quindi è necessario un trattamento sintomatico combinato, che dovrebbe sempre includere misure di igiene del sonno e, a seconda del caso, un trattamento farmacologico a breve termine e/o un trattamento psicologico. La gestione efficace di questa patologia è complicata e necessita obiettivi realistici.

Quando si tratta di una condizione cronica, può essere raggiunto un miglioramento significativo, ma mai una versione ideale del sonno (rapido insorgere, sostenuto, con totale assenza di stanchezza) senza possibili recidive successive o occasionali notti di mancanza di sonno.

Il trattamento dell’insonnia si divide in due grandi blocchi: non farmacologico e farmacologico.

Ecco una tabella che riporta le misure di igiene del sonno in italiano:

Tab: Misure di Igiene del sonno

Trattamento non farmacologico

Il trattamento non farmacologico rappresenta il primo livello di intervento nel trattamento dell’insonnia. Le terapie più frequenti includono l’igiene del sonno e la terapia cognitivo-comportamentale, entrambe efficaci anche in pazienti con declino cognitivo. Queste terapie si concentrano su interventi psicologici di tipo cognitivo e tecniche educative.

I pazienti vengono istruiti su comportamenti da adottare, come la limitazione del tempo trascorso a letto, il controllo degli stimoli e l’uso di tecniche di rilassamento. L’igiene del sonno comprende diverse pratiche che favoriscono la stabilità del ciclo sonno-veglia e un ambiente non perturbante per il sonno.

Un’altra misura che può essere utile negli anziani è la cronoterapia, che prevede l’incremento dell’attività durante il giorno, soprattutto all’aperto e alla luce del sole, evitando al contempo sonni prolungati durante il giorno e l’andare a letto troppo presto.

L’obiettivo di queste tecniche è modificare i fattori che inducono la cronicizzazione e il mantenimento dell’insonnia, compresi i fattori comportamentali, psicologici e fisiologici. Sono disponibili diverse misure di igiene del sonno, tra cui mantenere un orario di sonno regolare, assicurarsi che l’ambiente di sonno sia confortevole e silenzioso, evitare pasti abbondanti prima di andare a letto, limitare il consumo di stimolanti come caffè e alcol, soprattutto dopo le 17:00, e praticare regolarmente esercizio fisico durante il giorno (Vedi Tabella).

Trattamento Farmacologico

Il trattamento farmacologico deve essere sempre attentamente valutato, considerando il rapporto rischio/beneficio dei farmaci utilizzati considerando che si tratta di pazienti già compromessi e spesso in polifarmacoterapia.

Questa valutazione include l’efficacia, la tolleranza, la sindrome di astinenza, le reazioni avverse, le peculiarità individuali di ciascun paziente e i rischi associati agli ipnotici sedativi, che possono includere sedazione il giorno successivo, confusione, cadute, peggioramento della depressione/suicidio, ecc.

Vari tipi di farmaci vengono utilizzati per questa patologia.

Benzodiazepine

I sedativi benzodiazepinici, come le benzodiazepine e i loro analoghi, riducono il tempo necessario per l’insorgenza del sonno e aumentano il tempo totale di sonno, ma non migliorano o possono peggiorare le funzioni diurne, probabilmente a causa della loro emivita prolungata.

Gli Z-drugs, come lo zolpidem, che hanno un’emivita breve (T1/2 = 2 a 5 ore), possono causare risvegli e comportamenti complessi, come sonnambulismo e in alcuni casi allucinazioni, nonché un effetto rebound.

È necessario prestare particolare attenzione a questi farmaci poiché, oltre al potenziale abuso, possono causare o favorire effetti indesiderati come calo della memoria e delle funzioni cognitive, disinibizione o comportamento aggressivo, l’insorgenza di delirium (una condizione acuta e complessa caratterizzata da alterazione della coscienza) e un aumento dei tassi di incidenti.

Altri farmaci per l’insonnia

Diverse categorie di antidepressivi sono state utilizzate per l’insonnia, tra cui gli antidepressivi triciclici (TCA), i composti fenilpiperazinici (come il trazodone) e gli antidepressivi specifici noradrenergici/serotoninergici (ad esempio mirtazapina) a basse dosi come trattamento cronico.

Gli antipsicotici, in particolare la quetiapina, l’olanzapina e il risperidone, sono prescritti in modo ‘off-label’ (ovvero fuori dalle indicazioni formalmente riportate nel foglio illustrativo) per l’induzione e il mantenimento del sonno.

La melatonina è un ormone naturale prodotto nella ghiandola pineale. Gioca un ruolo importante nella regolazione dei ritmi biologici in quanto è responsabile della modulazione del ciclo sonno/veglia e ha effetti diretti che facilitano il sonno.

Grazie alle sue proprietà ipnotiche e cronobiotiche, è il trattamento di prima scelta quando è indicato un ipnotico in pazienti con età superiore a 55 anni.

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia della melatonina fino a sei mesi negli anziani, senza segni o sintomi di tolleranza, rimbalzo o astinenza dopo la sospensione del trattamento.

La melatonina induce miglioramenti clinicamente e statisticamente significativi nella latenza dell’insorgenza del sonno, nella qualità del sonno e nella qualità della vita senza alterare la struttura del sonno, accompagnati da una migliore allerta e prestazione psicomotoria la mattina seguente.

È importante notare che l’uso della melatonina non peggiora le prestazioni psicomotorie (può addirittura migliorarle) o le prestazioni alla guida rispetto al placebo; inoltre, non aumenta l’instabilità posturale, che si osserva con l’amministrazione di zolpidem. Inoltre, nei pazienti con malattia di Alzheimer da lieve a moderata, la melatonina è stata associata a un significativo minor deterioramento cognitivo, soprattutto nel sottogruppo di pazienti con insonnia.

Gli antistaminici hanno un effetto anticolinergico negli anziani, quindi possono causare effetti collaterali tra cui ritenzione urinaria acuta, stitichezza, predisposizione a sintomi deliranti, ecc. Pertanto, si raccomanda di evitarne l’uso.

Tab: Trattamenti farmacologici e rimedi naturali.

Anziani istituzionalizzati

Una situazione particolare riguarda gli anziani istituzionalizzati. Questi pazienti hanno un rischio maggiore di insonnia a causa della loro maggiore comorbilità e quindi del maggior uso di farmaci, oltre ai fattori ambientali legati all’ambiente istituzionale (rumori forti, bassi livelli di esposizione alla luce e altri segnali del ritmo circadiano).

In questi casi è necessario un approccio integrato (sia farmacologico che ambientale), che includa misure per i disturbi del ritmo circadiano, che generalmente rispondono bene alla cronoterapia, alla melatonina e alla terapia della luce opportunamente programmata, evitando così la necessità di sedativi-ipnotici.

Bibliografia

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