Il termine depressione può far riferimento sia all’essere di cattivo umore, sia all’assenza di qualunque sentimento positivo, come la perdita d’interesse per la maggior parte delle attività. La depressione, inoltre, è spesso accompagnata da tutta una gamma di sintomi emotivi, cognitivi, fisici e comportamentali.

Si tratta del disturbo psichiatrico più comune e comporta un enorme fardello in termini di costi medici, effetti sulle relazioni familiari e perdita di produttività sul posto di lavoro. La depressione può trasformarsi in una malattia cronica con disabilità crescente, soprattutto se non viene trattata in maniera adeguata. Più dell’80% dei pazienti affetti da depressione vengono visti e trattati da medici generici, e affidati alle cure degli specialisti solo se affetti da una forma più severa della malattia.

Classificazione della Depressione

Per classificare le diverse tipologie di depressione si fa riferimento alla classificazione data dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quarta Edizione (DSM-IV).

Per diagnosticare una depressione maggiore è necessario almeno uno dei sintomi primari:

  • tristezza persistente o cattivo umore quasi quotidianamente, oppure

  • perdita di interesse e di piacere nella maggior parte delle attività

oltre ad alcuni dei sintomi seguenti:

  • astenia o perdita di energia

  • senso di colpa eccessivo o inappropriato, senso di impotenza

  • pensieri di morte ricorrenti, inclinazione al suicidio o tentativi di suicidio veri e propri

  • diminuzione della capacità di pensare/concentrarsi o aumento dell’indecisione

  • agitazione o ritardo psicomotorio

  • insonnia/ipersonnia

  • cambio di appetito e/o perdita di peso

Inoltre, per poter diagnosticare la depressione maggiore, questi sintomi devono presentarsi in maniera persistente per almeno due settimane e causare un livello di sofferenza significativo. Non devono essere causati da fattori fisici/organici, come l’abuso di sostanze, o da malattie, nonostante sia normale che depressione e malattie coesistano.

La severità è basata sul grado dei sintomi e sul loro impatto funzionale:

  • Sintomi depressiviLa Depressione e il cattivo umore – Video intervista. Leggi anche … » al di sotto della soglia: < 5 sintomi

  • Depressione leggera: nessuno o pochi sintomi in eccesso rispetto ai cinque richiesti per una diagnosi, con sintomi che provocano disagi funzionali minimi.

  • Depressione moderata: i sintomi o il disagio funzionale si trovano a metà strada tra il “leggero” e il “severo”.

  • Depressione severa: è presente la maggior parte dei sintomi e questi interferiscono in maniera decisiva con le normali attività. Può verificarsi in presenza o in assenza di sintomi psicotici.

La tristezza comune si trova su di un continuum rispetto alla depressione rilevante da un punto di vista clinico: la differenziazione si basa sulla severità, la persistenza e il grado di disagio e disabilità funzionale associati con il cattivo umore.

 

Epidemiologia della Depressione

  • La prevalenza della depressione maggiore nei pazienti visitati dai medici generici è tra il 5% e il 10%, e dal doppio al triplo di questi pazienti soffrono di sintomi depressivi senza, però, rispondere ai criteri necessari per diagnosticare una depressione maggiore. Si tratta della terza ragione più comune per una visita dal medico generico.

  • Circa i due terzi della popolazione adulta si troveranno a sentirsi depressi al punto da non riuscire a svolgere le normali attività. Ogni anno il 6% degli adulti si trova ad affrontare un episodio depressivo e più del 15% della popolazione ne soffrirà almeno una volta nella vita. La maggior parte degli stati depressivi si colloca tra il leggero e il moderato e viene trattata principalmente dai medici generici.

  • La malattia fisica cronica aumenta il rischio di depressione: il 23% dei pazienti che soffrono di due o più problemi fisici cronici è stato giudicato depresso contro il 3.2% dei pazienti sani.

 

Fattori di rischio della Depressione

  • Sesso femminile: nella maggior parte degli studi, le donne hanno mostrato livelli più alti di prevalenza, incidenza e stato patologico associati ai disturbi depressivi rispetto agli uomini. La differenza di genere è controversa e può essere parzialmente attribuibile al grado di probabilità nel riferire i sintomi e nel cercare aiuto in caso di malattia. Esistono, però, anche differenze importanti a livello biologico, psicologico e socioculturale. L’incidenza della depressione aumenta con la gravidanza e il periodo post-parto.
  • Passato di depressione
  • Disturbi fisici importanti che causano disabilità o dolore
  • Altri disturbi mentali come la demenza
  • La depressione è più comune nelle comunità afro-caraibiche, asiatiche oltre che tra i rifugiati e le persone in cerca di asilo politico

[Per un approfondimento sulla Depressione Post-Partum leggi qui]

Presentazione

ScreeningScreening della depressione a livello di medicina generale. Leggi anche … »

La depressione è una malattia comune ma spesso non viene rilevata dalla professione medica: solo circa la metà dei pazienti affetti da depressione maggiore vengono identificati dal loro medico generico. Comunque, una diagnosi di depressione nel campo della medicina generale riporta una sensibilità del 50% circa e una specificità dell’81% in termini statistici, laddove il rischio di un’errata identificazione supera di gran lunga il rischio di casi mancati. In altre parole, i medici generici sono in grado di escludere i pazienti non affetti da depressione, ma devono concentrarsi maggiormente sui casi dove la depressione potrebbe essere presente.

La somatizzazione è la causa principale di una mancata diagnosi ma circa i due terzi dei pazienti affetti da depressione presentano sintomi somatici, rendendo cruciale il considerare la salute emotiva in un differenziale. Molti dei pazienti visitati soffrono di una malattia fisica pre-esistente che può a sua volta deviare l’attenzione dal loro stato mentale. Negli anziani, la depressione può presentarsi come pseudodemenzaDepressione e Demenza nell’anziano: il problema della diagnosi differenziale. Leggi anche … » con anormalità a livello della memoria e del comportamento tipici della demenza vera e propria.

Si raccomanda di seguire un approccio volto a trovare eventuali casi di depressione nei gruppi a rischio (individui con una storia di depressione nel passato o un problema di salute cronico con disagi funzionali associati) servendosi di un approccio basato su due domande:

Durante il mese passato vi siete:

  • sentiti giù, depressi, disperati?
  • Avete provato scarso interesse o piacere in varie attività?

Qualora vi fosse una risposta negativa ad entrambe le domande, si dovrebbe continuare con un’ulteriore valutazione, notando comunque che una risposta negativa non esclude la depressione.

 

Valutazione Clinica e Strumentale della Depressione

Le scale di auto-valutazione dei sintomi sono ampiamente utilizzate ed includono:

  • Il Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9)
  • La Scala di ansietà e depressione in ospedale (HAD)
  • L’inventario Beck della depressione

 

Per quanto questi metodi possano essere utili per determinare lo stadio della depressione, non affidatevi ad un semplice calcolo dei sintomi per diagnosticare la depressione.

L’utilizzo di sistemi standardizzati nel valutare la severità della depressione all’inizio del trattamento e durante i controlli periodici (5-12 settimane dopo) ha ricevuto importanti riconoscimenti a livello internazionale.

Un individuo considerato a rischio di depressione, deve essere valutato in maniera completa, includendo:

  • Storia ed esami completi, incluso un esame dello stato mentale, che ponga domande dirette in merito a pensieri suicidi, manie ed allucinazioni. Prendere in considerazione le cause organiche della depressione come l’ipotiroidismo o gli effetti collateraliGli antidepressivi IMAO causano dipendenza?. Leggi anche … » dei medicinali. Stabilire la durata dell’episodio.

  • Rassegna di difficoltà funzionali, interpersonali e sociali correlate. Coinvolgere i familiari e gli assistenti del paziente, sotto il suo consenso, per ottenere una storia della depressione da un punto di vista esterno, laddove possibile. Esistono prove di trascuratezza, psicosi o agitazione severa? Considerare i fattori culturali.

  • Storia psichiatrica passata, inclusi episodi passati di depressione o innalzamento dell’umore, risposta a trattamenti passati e condizioni di comorbilità in relazione alla salute mentale.

  • Incolumità del paziente e rischi verso gli altri. Valutazione regolare di eventuali idee suicide.

La depressione deve essere valutata come leggera, moderata o severa a seconda del grado e dell’impatto dei sintomi e del livello di disagio funzionale e/o disabilità: solo così si potrà determinare il livello del trattamento da avviare.

Diagnosi differenziali

  • Disturbo affettivo bipolare

  • Schizofrenia (potrebbe co-esistere depressione)

  • Demenza: potrebbe presentarsi talvolta come depressione e viceversa

  • Disturbo affettivo stagionaleIl Disturbo Affettivo Stagionale. Leggi anche … »

  • Lutto: i sintomi depressivi iniziano entro 2/3 settimane dalla scomparsa. Il lutto semplice e la depressione hanno in comune diversi sintomi ma idee suicide vere e proprie, sintomi psicotici e profondo senso di colpa si manifestano raramente nel primo caso.

  • Cause organiche, come ad esempio l’ipotiroidismo

  • Effetti collaterali dovuti a medicinali sono una causa non comune della depressione. I farmaci che possono causare depressione includono:

    • antipertensivi che agiscono centralmente (es. Metildopa)

    • betabloccanti liposolubili (es. Propanololo)

    • benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale

    • contraccettivi al progesterone, soprattutto le iniezioni al medroxyprogesterone

 

Malattie associate alla Depressione

  • Distimia: uno stato depressivo cronico della durata di oltre due anni che non risponde ai criteri della depressione maggiore e non si manifesta come conseguenza di una depressione maggiore parzialmente risolta. I pazienti affetti da distimia sono propensi a soffrire di episodi di depressione maggiore. La distimia aumenta con l’avanzare dell’età.

  • Disordini alimentari come l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa.

  • L’uso scorretto di sostanze stupefacenti e alcool viene frequentemente associato alla depressione.

  • Altri disturbi psichiatrici possono co-esistere con la depressione: disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi della personalità.

  • Alcune condizioni mediche sono notoriamente associate con la depressione:

    • Morbo di Parkinson

    • Malattie croniche come diabete e cardiopatie

    • Malattia cerebrovascolare

    • Disturbi endocrini come ipertiroidismo, sindrome di Cushing, morbo di Addison e iperparatiroidismo

    • Cancro, soprattutto del pancreas

    • Condizioni autoimmuni

 

Indagini

 Ci si serve delle indagini cliniche per escludere cause organiche della depressione. Queste indagini non sono obbligatorie ed andrebbero prescritte solamente laddove opportuno.

  • Tra gli esami del sangue si possono includere glucosio sanguigno, urea ed elettroliti, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, livelli di calcio, emocromo e marker di infiammazione.

  • Altri test possono includere i livelli di magnesio, sierologia HIV e sifilide, o esame tossicologico.

  • La diagnostica per immagini (risonanza magnetica o TAC al cervello) possono essere suggerite laddove l’esposizione e la visita siano atipiche o laddove si riscontrino aspetti tipici di una lesione intracranica (ad esempio mal di testa inspiegabili o cambi di personalità). Chiedere il consulto con uno specialista.

 

Trattamento

Tradizionalmente a livello di medicina generale si è sempre ricorsi all’uso di antidepressiviSertralina (Zoloft, Tatig) – Avvertenze e precauzioni d’uso. Leggi anche … » per il trattamento della depressione. Esistono al giorno d’oggi delle prove a supporto dell’efficacia di alternative che evitano l’uso di medicinali ma queste non sono sempre state disponibili.

Seguono alcuni cenni al trattamento proposto dalla linee guida NICE.

 

Trattamento della depressione leggera-moderata

  • Considerare un’attesa attenta con una valutazione dei sintomi entro le due settimane.

  • Considerare l’offerta di uno o più interventi psicosociali di bassa intensità tenendo presente le preferenze del paziente:

    • Incoraggiare l’esercizio fisico: sono stati provati i benefici derivanti da programmi di esercizi di gruppo strutturati (3 sessioni di 45 minuti a settimana, per un periodo di 10/12 settimane)

    • Self-help guidato basato sui principi della teoria cognitivo-comportamentale tramite libri o risorse telematiche.

    • Terapia cognitivo-comportamentale computerizzata

    • Terapia di rilassamento: più efficace rispetto ad un minimo trattamento

    • Brevi interventi psicologici (dalle 6 alle 8 sessioni) che includano una terapia di risoluzione dei problemi, breve terapia cognitivo-comportamentale e counseling.

L’uso di antidepressivi non è indicato per un trattamento iniziale della depressione lieve dal momento che non vi è un riscontro positivo nel calcolo dei pro e dei contro. Possono comunque essere considerati:

  • Se la depressione leggera continua a manifestarsi anche dopo gli altri interventi o se associata con problemi psicosociali e medici.

  • In caso di complicazioni nella cura di problemi fisici dovute alla depressione leggera.

  • Quando un paziente con una storia di depressione moderata o severa presenta sintomi di depressione leggera.

  • In presenza di sintomi depressivi al di sotto della soglia che si siano protratti per almeno due anni o che persistano dopo altri interventi.

 

Trattamento della depressione moderata-severa

  • Offrire la terapia farmacologica a base di antidepressivi combinata con un trattamento psicologico ad alta intensità (terapia cognitivo-comportamentale o terapia interpersonale). Nel caso di individuo affetto da problemi di salute cronica e depressione moderata, ci si dovrebbe affidare in prima istanza esclusivamente al trattamento psicologico.

  • Chiedere urgentemente un consulto psichiatrico qualora il paziente avesse idee o piani suicidi attivi, qualora fosse un pericolo per sé o per gli altri, qualora fosse psicotico, severamente agitato o trascurato. In determinate circostanze potrebbe rivelarsi necessario ricorrere al Trattamento Sanitario Obbligatorio.

  • La terapia elettroconvulsivanteUna terapia di stimolazione del cervello, come la terapia elettroconvulsivante, può aiutare la depressione?. Leggi anche … » può essere usata per ottenere miglioramenti rapidi e a breve termine in caso di sintomi severi che persistano a seguito del fallimento degli altri trattamenti o quando si pensa di trovarsi di fronte ad una situazione di pericolo.

 

Trattamento farmacologico della Depressione

  • Quali antidepressivi prescrivere? Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRISertralina (Zoloft, Tatig) – Avvertenze e precauzioni d’uso. Leggi anche … ») vengono impiegati come antidepressivi di prima linea nel trattamento tradizionale dal momento che si dimostrano tanto efficaci quanto gli antidepressivi tricicliciA quali effetti collaterali e rischi si va incontro con l’assunzione di antidepressivi triciclici?. Leggi anche … » ma presentano minori possibilità di interruzione del trattamento a causa degli effetti collaterali e si dimostrano meno tossici in caso di overdose.

  • Recenti meta-analisi hanno concluso che gli SSRI hanno mostrato benefici in pazienti affetti da depressione severa ma la prova della loro efficacia rispetto ai placebo nei casi di depressione leggera-moderata rimane da chiarire.

  • Quali SSRI? Le linee guida suggeriscono di scegliere un SSRI generico (citalopramCitalopram (Elopram, Seropram) – Avvertenze e precauzioni per l’uso. Leggi anche … », fluoxetina, paroxetina o setralina) nel trattamento di un paziente che si trova ad assumere antidepressivi per la prima volta, assumendo che tutti abbiano la stessa efficacia.

  • Comunque una meta-analisi recente ha dimostrato che esistono importanti differenze cliniche nell’efficacia e nell’accettabilità tra gli antidepressivi di nuova generazione in favore della setralina e dell’escitalopram, nonostante vi siano implicazioni a livello dei costi.

  • Laddove un paziente presenti problemi di salute fisica concorrenti, vanno preferiti citalopram o sertralinaSertralina (Zoloft, Tatig, Tralisen, Lustral) – Posologia e modo di somministrazione. Leggi anche … » dal momento che presentano un minor rischio di interazione importante con altri farmaci.

  • Laddove un paziente sia stato trattato per la depressione in passato, fatevi guidare dal resoconto circa il fatto che avesse risposto o no agli antidepressivi dei trattamenti passati.

  • Trattamenti come antidepressivi combinati e aggiunta di litio degli antidepressivi vanno intrapresi solo da professionisti specialisti di salute mentale.

  • L’erba di san Giovanni non va raccomandata a causa dell’incertezza in merito alle dosi appropriate, alla variazione nella natura delle preparazioni e delle potenziali gravi interazioni con altri medicinali.

  • Prima di intraprendere qualunque trattamento farmacologico è bene discutere con il paziente delle sue paure in merito alla dipendenza o altre preoccupazioni sui farmaci. Oltre un quarto dei pazienti ai quali il medico di famiglia prescrive un antidepressivo per la prima volta, non ottiene la prescrizione o assume più di una sola dose. Avvisate il paziente in merito agli effetti collaterali possibili e alle reazioni dovute all’interruzione della cura.

  • Informare i pazienti sulla manifestazione ritardata dei benefici, sul lasso di tempo durante il quale va assunto il trattamento e l’importanza nel rispettare la prescrizione alla lettera. Fare in modo di far trovare al paziente una serie di informazioni scritte adatte ai suoi bisogni.

Monitoraggio

  • Visitare i pazienti che non si considera siano ad alto rischio di suicidio ogni una o due settimane dopo l’avvio del trattamento e continuare a visitarli regolarmente come si ritiene più appropriato.

  • Tenere sotto controllo eventuali segni di acatisia, idee suicide e un aumento di ansia e agitazione soprattutto nei primi stadi del trattamento con SSRI.

  • Visitare i pazienti considerati ad alto rischio di suicidio o sotto i trent’anni, una settimana dopo l’avvio del trattamento. Effettuare visite di controllo regolari (ogni 1/4 settimane) per i primi tre mesi o fino al momento in cui il rischio non venga più giudicato rilevante. Laddove esista un alto rischio di suicidio, prescrivere una quantità limitata di antidepressivi e prendere in considerazione un supporto aggiuntivo come ad esempio dei contatti più frequenti con il personale di medicina generale o contatti telefonici.

 

Laddove la risposta ai farmaci sia parziale o inesistente dopo le prime 2/4 settimane:

  • Controllare che si sia rispettato il trattamento o l’insorgenza di effetti collaterali

  • Considerare un aumento della dose di antidepressivo

  • Sostituire con un antidepressivo alternativo a quello prescritto – sia un altro SSRI, mirtazapina, moclobemide, reboxetina, venlafaxina o sia un triciclico. Controllate sempre le linee guida in merito alla sostituzione, al bisogno di un tempo di washout nonché un attento adeguamento del dosaggio. Evitate gli antidepressivi triciclici o la venlafaxina laddove esista un rischio di overdose.

 

Durata del trattamento con Antidepressivi

  • Per i pazienti che abbiano tratto beneficio dall’uso di un antidepressivo, l’assunzione dovrebbe continuare per almeno sei mesi a seguito della remissione, per evitare rischi di ricadute.

  • I pazienti che siano stati vittime di due o più episodi depressivi in un passato recente, e che abbiano sperimentato disagi funzionali significativi durante questi episodi, dovrebbero continuare con gli antidepressivi per due anni. Alcuni pazienti potrebbero necessitare di un trattamento ancora più lungo.

  • I pazienti che siano considerati a rischio sostanziale di ricaduta o che abbiano dei sintomi residui, andrebbero indirizzati sia verso una terapia cognitivo-comportamentale di tipo individuale.

 

Quando interrompere gli antidepressivi

  • Ridurre le dosi gradatamente in un lasso di tempo di quattro settimane. Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un tempo maggiore, mentre la fluoxetina può solitamente essere interrotta in tempi più brevi.

  • In caso di sintomi lievi da interruzione o astinenza, rassicurare il paziente e monitorare i sintomi. Per sintomi severi, prendere in considerazione la reintroduzione dell’antidepressivo originale alle dosi effettive (o un altro antidepressivo con un’emivita maggiore proveniente dalla stessa classe di antidepressivi) e ridurre gradatamente mentre si monitorano i sintomi.

 

Invio alla specialista Psichiatra  di un paziente

Oltre a dover riferire un paziente che dimostri idee suicide attive, potrebbe rivelarsi necessario riferire un paziente a cure specialistiche nel caso di:

  • Diagnosti incerta, che includa un possibile disturbo bipolare

  • Mancata risposta a due o più interventi

  • Ricorrenza della depressione <1 anno dall’episodio precedente

  • Idee suicide ancora più ricorrenti

  • Forma comorbida, abuso fisico o sessuale

  • Seri problemi psicosociali

  • Rapido deterioramento

  • Danneggiamento cognitivo

 

Complicazioni della Depressione

  • La depressione è una delle cause maggiori di diminuzione della qualità della vita e della produttività. E’ normale che si presentino difficoltà a livello sociale, come ad esempio stigma sociale, perdita del lavoro, divorzio. I problemi associati alla depressione, come sintomi d’ansia e uso scorretto di sostanze, possono causare disabilità ulteriore.

  • La depressione è anche associata ad un aumento della mortalità.

  • La depressione aumenta il rischio di sviluppare e di morire per malattie cardiocoronariche.

  • Più della metà degli individui che compiono suicidio hanno mostrato segni di malattia depressiva maggiore. Gli uomini depressi sono esposti ad un maggior rischio rispetto alle donne, soprattutto quando la depressione è combinata all’abuso di alcool e ad una personalità impulsiva e aggressiva. Segni clinici che predicono il suicidio in pazienti affetti da depressione includono:

    • Una storia di tentato suicidio

    • Alto tasso di disperazione

    • Alti livelli di tendenze suicide

 

Prognosi della Depressione

Le prospettive variano a seconda della severità della condizione:

  • La durata media di un episodio depressivo è di 6/8 mesi e in caso di depressione leggera è possibile una guarigione spontanea.

  • Per quanto riguarda la depressione maggiore: approssimativamente l’80% dei pazienti che hanno ricevuto cure psichiatriche per un episodio, soffriranno almeno di un altro episodio nella loro vita con una media di quattro episodi.

  • La prospettiva per quanti sono stati visitati a livello di medicina generale sembra essere negativa con solo circa un terzo in grado di stare bene per oltre 11 anni e circa il 20% affetto da un decorso cronico. Alla luce di questo, è stato suggerito un modello per il trattamento da malattia cronica per la depressione al pari di quello in atto per diabete e asma.

  • I fattori di rischio per un alto rischio di depressione ricorrente includono:

    • Un numero di episodi di depressione maggiore superiore o pari a tre

    • Alta frequenza precedente di ricorrenza

    • Un episodio nei dodici mesi precedenti

    • Sintomi residui durante un trattamento continuativo

    • Episodi severi quali tentativi di suicidio o tratti psicotici

    • Episodi precedenti di lunga durata

    • Ricaduta a seguito dell’interruzione dei farmaci

 

Bibliografia Depressione
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