La Depressione – Disturbi dell’Umore

Il termine depressione può far riferimento sia all’essere di cattivo umore, sia all’assenza di qualunque sentimento positivo, come la perdita d’interesse per la maggior parte delle attività. La depressione, inoltre, è spesso accompagnata da tutta una gamma di sintomi emotivi, cognitivi, fisici e comportamentali.

Si tratta del disturbo psichiatrico più comune e comporta un enorme fardello in termini di costi medici, effetti sulle relazioni familiari e perdita di produttività sul posto di lavoro. La depressione può trasformarsi in una malattia cronica con disabilità crescente, soprattutto se non viene trattata in maniera adeguata. Più dell’80% dei pazienti affetti da depressione vengono visti e trattati da medici generici, e affidati alle cure degli specialisti solo se affetti da una forma più severa della malattia.

La depressione è una malattia complessa che comprende diversi disturbi depressivi caratterizzati tutti dal fatto che il soggetto si sente triste, apatico e scoraggiato, ma differenziati tra loro per durata dei sintomi, insorgenza degli stessi e cause.

A questo proposito si distinguono:

• il disturbo depressivo maggiore

• il disturbo depressivo persistente

• il disturbo disforico premestruale

• il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente

Sintomi della Depressione

Per classificare le diverse tipologie di depressione si fa riferimento alla classificazione data dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quinta Edizione (DSM-V).

Per diagnosticare una depressione maggiore è necessario almeno uno dei sintomi primari:

• tristezza persistente o cattivo umore quasi quotidianamente, oppure

• perdita di interesse e di piacere nella maggior parte delle attività

Sono inoltre necessari alcuni dei sintomi seguenti:

• astenia o perdita di energia

• senso di colpa eccessivo o inappropriato, senso di impotenza

• pensieri di morte ricorrenti, inclinazione al suicidio o tentativi di suicidio veri e propri

• diminuzione della capacità di pensare/concentrarsi o aumento dell’indecisione

• agitazione o ritardo psicomotorio

• insonnia/ipersonnia

• cambio di appetito e/o perdita di peso

Inoltre, per poter diagnosticare la depressione maggiore, questi sintomi devono presentarsi in maniera persistente per almeno due settimane e causare un livello di sofferenza significativo. Non devono essere causati da fattori fisici/organici, come l’abuso di sostanze, o da malattie, nonostante sia normale che depressione e malattie coesistano.

La severità è basata sul grado dei sintomi e sul loro impatto funzionale:

• Sintomi depressivi al di sotto della soglia: < 5 sintomi

• Depressione leggera: nessuno o pochi sintomi in eccesso rispetto ai cinque richiesti per una diagnosi, con sintomi che provocano disagi funzionali minimi.

• Depressione moderata: i sintomi o il disagio funzionale si trovano a metà strada tra il “leggero” e il “severo”.

• Depressione severa: è presente la maggior parte dei sintomi e questi interferiscono in maniera decisiva con le normali attività. Può verificarsi in presenza o in assenza di sintomi psicotici.

Sicuramente ciascuno di noi si è trovato ad affrontare contesti di vita poco piacevoli quali una delusione sentimentale, un lutto familiare, la perdita del lavoro o dissesti economici; ma un conto è reagire con sconforto ad un grave disagio, un conto è perpetuare lo stato depressivo nel tempo e nei confronti di situazioni non così difficili da superare.

La tristezza comune si trova su di un continuum rispetto alla depressione rilevante da un punto di vista clinico: la differenziazione si basa sulla severità, la persistenza e il grado di disagio e disabilità funzionale associati con il cattivo umore.

Epidemiologia della Depressione

• La prevalenza della depressione maggiore nei pazienti visitati dai medici generici è tra il 5% e il 10%, e dal doppio al triplo di questi pazienti soffrono di sintomi depressivi senza, però, rispondere ai criteri necessari per diagnosticare una depressione maggiore. Si tratta della terza ragione più comune per una visita dal medico generico.

• Circa i due terzi della popolazione adulta si troveranno a sentirsi depressi al punto da non riuscire a svolgere le normali attività. Ogni anno il 6% degli adulti si trova ad affrontare un episodio depressivo e più del 15% della popolazione ne soffrirà almeno una volta nella vita. La maggior parte degli stati depressivi si colloca tra il leggero e il moderato e viene trattata principalmente dai medici generici.

• La malattia fisica cronica aumenta il rischio di depressione: il 23% dei pazienti che soffrono di due o più problemi fisici cronici è stato giudicato depresso contro il 3.2% dei pazienti sani.

Cause della Depressione

Non si sa esattamente cosa causi i disturbi depressivi. Come per molti disturbi mentali, possono essere coinvolti diversi fattori.

• Le differenze biologiche: Le persone con depressione sembrano avere cambiamenti fisici nel loro cervello.
• La chimica del cervello: i neurotrasmettitori sono sostanze chimiche del cervello presenti in natura che probabilmente svolgono un ruolo nella depressione. Ricerche recenti indicano che i cambiamenti nella funzione e negli effetti di questi neurotrasmettitori, e il modo in cui interagiscono con i neurocircuiti coinvolti nel mantenimento della stabilità dell’umore, possono giocare un ruolo significativo nella depressione e nel suo trattamento.
• Gli ormoni: i cambiamenti nell’equilibrio ormonale del corpo possono essere coinvolti nel causare o scatenare la depressione. I cambiamenti ormonali possono verificarsi durante la gravidanza e durante le settimane o i mesi dopo il parto (post-partum), da problemi della tiroide, dalla menopausa o da una serie di altre condizioni.
• I tratti ereditari: la depressione è più comune nelle persone i cui parenti consanguinei soffrono o hanno sofferto di questa condizione. I ricercatori stanno cercando di trovare geni che potrebbero essere coinvolti nel causare la depressione.

Fattori di rischio della Depressione

Il disturbo depressivo maggiore insorgente generalmente durante gli anni dell’adolescenza, ma può scatenarsi a qualsiasi età. I fattori che sembrano aumentare il rischio di sviluppare o scatenare la depressione includono:

• Sesso femminile: nella maggior parte degli studi, le donne hanno mostrato livelli più alti di prevalenza, incidenza e stato patologico associati ai disturbi depressivi rispetto agli uomini. La differenza di genere è controversa e può essere parzialmente attribuibile al grado di probabilità nel riferire i sintomi e nel cercare aiuto in caso di malattia. Esistono, però, anche differenze importanti a livello biologico, psicologico e socioculturale. L’incidenza della depressione aumenta con la gravidanza e il periodo post-parto.
• Passato di depressione e precedenti episodi depressivi
• Cnsanguineità con storia di depressione, disturbo bipolare, alcolismo o suicidio;
• Alcuni tratti della personalità, come la bassa autostima e l’essere troppo dipendenti, autocritici o pessimisti;
• Eventi traumatici o stressanti, come abusi fisici o sessuali, la morte o la perdita di una persona cara, una relazione difficile o problemi finanziari;
• Disturbi fisici importanti che causano disabilità o dolore e malattie gravi o croniche, inclusi cancro, ictus, dolore cronico o malattie cardiache;
• Altri disturbi mentali come la demenza
• Assunzione cronica di alcuni farmaci come quelli per l’ipertensione o i sonniferi.
• La depressione è più comune nelle comunità afro-caraibiche, asiatiche oltre che tra i rifugiati e le persone in cerca di asilo politico

Presentazione Clinica della Depressione

Screening

La depressione è una malattia comune ma spesso non viene rilevata dalla professione medica: solo circa la metà dei pazienti affetti da depressione maggiore vengono identificati dal loro medico generico. Comunque, una diagnosi di depressione nel campo della medicina generale riporta una sensibilità del 50% circa e una specificità dell’81% in termini statistici, laddove il rischio di un’errata identificazione supera di gran lunga il rischio di casi mancati. In altre parole, i medici generici sono in grado di escludere i pazienti non affetti da depressione, ma devono concentrarsi maggiormente sui casi dove la depressione potrebbe essere presente.

La somatizzazione è la causa principale di una mancata diagnosi ma circa i due terzi dei pazienti affetti da depressione presentano sintomi somatici, rendendo cruciale il considerare la salute emotiva in un differenziale. Molti dei pazienti visitati soffrono di una malattia fisica pre-esistente che può a sua volta deviare l’attenzione dal loro stato mentale. Negli anziani, la depressione può presentarsi come pseudodemenza con anormalità a livello della memoria e del comportamento tipici della demenza vera e propria.

Si raccomanda di seguire un approccio volto a trovare eventuali casi di depressione nei gruppi a rischio (individui con una storia di depressione nel passato o un problema di salute cronico con disagi funzionali associati) servendosi di un approccio basato su due domande:

Durante il mese passato vi siete:

• sentiti giù, depressi, disperati?
• Avete provato scarso interesse o piacere in varie attività?

Qualora vi fosse una risposta negativa ad entrambe le domande, si dovrebbe continuare con un’ulteriore valutazione, notando comunque che una risposta negativa non esclude la depressione.

Valutazione Clinica e Strumentale della Depressione

Le scale di auto-valutazione dei sintomi sono ampiamente utilizzate ed includono:

• Il Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9)
• La Scala di ansietà e depressione in ospedale (HAD)
• L’inventario Beck della depressione

Per quanto questi metodi possano essere utili per determinare lo stadio della depressione, non affidatevi ad un semplice calcolo dei sintomi per diagnosticare la depressione.

L’utilizzo di sistemi standardizzati nel valutare la severità della depressione all’inizio del trattamento e durante i controlli periodici (5-12 settimane dopo) ha ricevuto importanti riconoscimenti a livello internazionale.

Un individuo considerato a rischio di depressione, deve essere valutato in maniera completa, includendo:

• Storia ed esami completi, incluso un esame dello stato mentale, che ponga domande dirette in merito a pensieri suicidi, manie ed allucinazioni. Prendere in considerazione le cause organiche della depressione come l’ipotiroidismo o gli effetti collaterali dei medicinali. Stabilire la durata dell’episodio.

• Rassegna di difficoltà funzionali, interpersonali e sociali correlate. Coinvolgere i familiari e gli assistenti del paziente, sotto il suo consenso, per ottenere una storia della depressione da un punto di vista esterno, laddove possibile. Esistono prove di trascuratezza, psicosi o agitazione severa? Considerare i fattori culturali.

• Storia psichiatrica passata, inclusi episodi passati di depressione o innalzamento dell’umore, risposta a trattamenti passati e condizioni di comorbilità in relazione alla salute mentale.

• Incolumità del paziente e rischi verso gli altri. Valutazione regolare di eventuali idee suicide.

La depressione deve essere valutata come leggera, moderata o severa a seconda del grado e dell’impatto dei sintomi e del livello di disagio funzionale e/o disabilità: solo così si potrà determinare il livello del trattamento da avviare.

Diagnosi differenziali

• Disturbo affettivo bipolare

• Schizofrenia (potrebbe co-esistere depressione)

• Demenza: potrebbe presentarsi talvolta come depressione e viceversa

• Disturbo affettivo stagionale

• Lutto: i sintomi depressivi iniziano entro 2/3 settimane dalla scomparsa. Il lutto semplice e la depressione hanno in comune diversi sintomi ma idee suicide vere e proprie, sintomi psicotici e profondo senso di colpa si manifestano raramente nel primo caso.

• Cause organiche, come ad esempio l’ipotiroidismo

• Effetti collaterali dovuti a medicinali sono una causa non comune della depressione. I farmaci che possono causare depressione includono:

  • antipertensivi che agiscono centralmente (es. Metildopa)

  • betabloccanti liposolubili (es. Propanololo)

  • benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale

  • contraccettivi al progesterone, soprattutto le iniezioni al medroxyprogesterone

Malattie associate alla Depressione

• Distimia: uno stato depressivo cronico della durata di oltre due anni che non risponde ai criteri della depressione maggiore e non si manifesta come conseguenza di una depressione maggiore parzialmente risolta. I pazienti affetti da distimia sono propensi a soffrire di episodi di depressione maggiore. La distimia aumenta con l’avanzare dell’età.

• Disordini alimentari come l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa.

• L’uso scorretto di sostanze stupefacenti e alcool viene frequentemente associato alla depressione.

• Altri disturbi psichiatrici possono co-esistere con la depressione: disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi della personalità.

• Alcune condizioni mediche sono notoriamente associate con la depressione:

  • Morbo di Parkinson

  • Malattie croniche come diabete e cardiopatie

  • Malattia cerebrovascolare

  • Disturbi endocrini come ipertiroidismo, sindrome di Cushing, morbo di Addison e iperparatiroidismo

  • Cancro, soprattutto del pancreas

  • Condizioni autoimmuni

Indagini

 Ci si serve delle indagini cliniche per escludere cause organiche della depressione. Queste indagini non sono obbligatorie ed andrebbero prescritte solamente laddove opportuno.

• Tra gli esami del sangue si possono includere glucosio sanguigno, urea ed elettroliti, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, livelli di calcio, emocromo e marker di infiammazione.

• Altri test possono includere i livelli di magnesio, vit D, sierologia HIV e sifilide, o esame tossicologico.

• La diagnostica per immagini (risonanza magnetica o TAC al cervello) possono essere suggerite laddove l’esposizione e la visita siano atipiche o laddove si riscontrino aspetti tipici di una lesione intracranica (ad esempio mal di testa inspiegabili o cambi di personalità). Chiedere il consulto con uno specialista.

Popolazioni particolari

Depressione negli Anziani

La depressione non è una condizione normale dell’invecchiamento e non dovrebbe mai essere presa alla leggera, neanche negli anziani. Sfortunatamente però spesso non viene diagnosticata perché i sintomi vengono confusi con quelli legati ad un fisiologico invecchiamento come ad esempio: difficoltà di memoria, cambiamenti di personalità, dolori fisici, affaticamento, perdita di appetito, problemi di sonno, perdita di interesse, pensieri suicidari.

Depressione nei Bambini e negli Adolescenti

I segni e i sintomi più comuni del disturbo depressivo maggiore nei bambini e negli adolescenti sono in genere simili a quelli degli adulti, ma possono tuttavia esserci delle differenze.

Nei bambini più piccoli i sintomi possono includere tristezza, irritabilità, preoccupazione, rifiuto di andare a scuola, rifiuto del cibo.

Negli adolescenti i sintomi possono essere:  tristezza, irritabilità, sentirsi negativi e inutili, rabbia, scarso rendimento o scarsa frequenza scolastica, sentirsi incompresi ed estremamente sensibili, far uso di droghe o alcool, mangiare o dormire troppo, autolesionismo, perdita di interesse nelle normali attività ed evitamento dell’interazione sociale.

Classificazione dei Disturbi Depressivi

Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente

Il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente è una condizione infantile di estrema irritabilità, rabbia e frequenti e intensi scoppi d’ira. I bambini affetti da questo disturbo vanno oltre dall’essere bambini lunatici e capricciosi, sono infatti soggetti estremamente irritabili, arrabbiati e collerici tanto da richiedere attenzione clinica. La diagnosi di disturbo da disregolazione dell’umore dirompente è abbastanza nuova; il disturbo, infatti, è stato descritto per la prima volta nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) pubblicato nel 2013.

I sintomi iniziano di solito prima dei 10 anni, ma la diagnosi non viene data ai bambini sotto i 6 anni o agli adolescenti sopra i 18. Si può affermare che un bambino soffre di disturbo da disregolazione dell’umore dirompente se sono presenti i seguenti sintomi costantemente per 12 o più mesi:

• irritabilità per gran parte della giornata, quasi ogni giorno;
• forti scoppi d’ira (verbali o comportamentali) in media tre o più volte alla settimana;
• scoppi di collera non appropriati alla fase di sviluppo del bambino;
• problemi dovuti all’irritabilità in più di un luogo (ad es. casa, scuola, con gli amici).

Fattori di rischio

Non sappiamo esattamente l’incidenza del disturbo nella popolazione generale ma, da ciò che riferiscono i pediatri, sembra essere un fenomeno piuttosto comune tra i bambini. Attualmente i ricercatori stanno esplorando i fattori di rischio e i meccanismi cerebrali del disturbo.

Il disturbo disforico premestruale

l disturbo disforico premestruale può essere considerato come una grave forma di sindrome premestruale ed è attualmente riconosciuto come disturbo mentale. I sintomi, che comprendono essenzialmente i problemi dell’umore, compaiono nella donna circa una settimana prima dell’inizio delle mestruazioni e terminano una settimana dopo la fine delle stesse. In taluni soggetti si accentuano addirittura con l’avvicinarsi della menopausa. L’incidenza del disturbo varia dall’1,3 all’1,8%; le cause non sono esattamente note ma si ritiene che possa dipendere dall’interazione alterata degli ormoni prodotti dalle ovaie nelle diverse fasi del ciclo mestruale (come gli estrogeni e progesterone) con i neurotrasmettitori (sostanze chimiche che fungono da messaggeri). Per poter stabilire che è presente un disturbo disforico premestruale devono essere presenti almeno cinque sintomi distintivi (almeno uno dei primi quattro):

• oscillazioni del tono dell’umore (notevole tristezza improvvisa, pianto ingiustificato, sbalzi d’umore, suscettibilità al rifiuto ecc.);
• irritabilità o rabbia o aumento dei conflitti interpersonali;
• umore estremamente depresso, sentimenti di disperazione;
• ansia e/o tensione;
• diminuzione dell’interesse nelle attività abituali (lavoro, studio, sport, hobby, amici, famiglia ecc.);
• difficoltà di concentrazione;
• Letargia, faticabilità, mancanza di energia;
• modificazione dell’appetito, tendenza a mangiare più del solito e/o forte desiderio di specifici cibi (in particolare dolci);
• aumento o diminuzione del bisogno di dormire;
• senso di sopraffazione e di perdita di controllo sulla propria vita;
• sintomi fisici come indolenzimento e tensione al seno, dolore articolare e muscolare, sensazione di gonfiore, aumento di peso.

Fattori di rischio

Tra i fattori biologici si ritiene che le alterazioni ormonali e, in primis, la carenza di progesterone rappresentino un fattore di rischio per l’insorgenza del disturbo disforico premestruale. Tra i fattori ambientali vi sono gli eventi di vita stressanti, le storie traumatiche, le abitudini di vita come il consumo eccessivo di alcool e nicotina e l’alimentazione ricca di zuccheri e grassi. Infine, anche i fattori genetici sono dei fattori di rischio: si stima che, tra le donne che soffrono di questo disturbo, una percentuale variabile tra il 30 e l’80% ha un parente stretto che soffre o ha sofferto di disturbo disforico premestruale.

Il disturbo depressivo persistente

Il disturbo depressivo persistente, chiamato anche distimia, è una forma continua di depressione (cronica) a lungo termine. I soggetti che ne soffrono perdono interesse nei confronti delle normali attività quotidiane, mancano di produttività, hanno una bassa autostima di sé stessi e provano una sensazione generale di inadeguatezza. A volte sono così depressi da sentirsi senza speranza. Questi sentimenti durano per anni e possono interferire in modo significativo con le relazioni, la scuola, il lavoro e le attività quotidiane.

Chi soffre di questo disturbo trova difficile essere ottimista anche in occasioni felici ed è per questo che viene descritto come una persona cupa o incapace di divertirsi. Sebbene il disturbo depressivo persistente non sia grave quanto la depressione maggiore, l’umore depressivo può essere lieve, moderato o grave.

I sintomi di disturbo depressivo persistente di solito vanno e vengono per un periodo di anni (almeno due) e la loro intensità può cambiare nel tempo. In genere però i sintomi non scompaiono per più di due mesi. Inoltre, episodi di depressione maggiore possono verificarsi prima o durante il disturbo depressivo persistente.

I sintomi del disturbo depressivo persistente possono includere:

• perdita di interesse nelle attività quotidiane;
• tristezza, vuoto o sentirsi giù di tono;
• sentirsi senza speranza;
• stanchezza e mancanza di energia;
• bassa autostima, autocritica o sentirsi incapaci;
• difficoltà nel concentrarsi e nel prendere decisioni difficili;
• irritabilità o rabbia eccessiva;
• diminuzione di attività, efficacia e produttività;
• prevenzione delle attività sociali;
• sentimenti di colpa e preoccupazioni per il passato;
• scarso appetito o eccesso di cibo;
• problemi di sonno.

Il disturbo depressivo persistente spesso inizia nell’infanzia o durante l’adolescenza. Identificare i bambini a rischio può aiutarli a ottenere un trattamento precoce.

Trattamento e Cura della Depressione Clinica

Tradizionalmente a livello di medicina generale si è sempre ricorsi all’uso di antidepressivi per il trattamento della depressione. Esistono al giorno d’oggi delle prove a supporto dell’efficacia di alternative che evitano l’uso di medicinali ma queste non sono sempre state disponibili.

Seguono alcuni cenni al trattamento proposto dalla linee guida NICE.

Trattamento della depressione leggera-moderata

• Considerare un’attesa attenta con una valutazione dei sintomi entro le due settimane.

• Considerare l’offerta di uno o più interventi psicosociali di bassa intensità tenendo presente le preferenze del paziente:

  • Incoraggiare l’esercizio fisico: sono stati provati i benefici derivanti da programmi di esercizi di gruppo strutturati (3 sessioni di 45 minuti a settimana, per un periodo di 10/12 settimane)

  • Self-help guidato basato sui principi della teoria cognitivo-comportamentale tramite libri o risorse telematiche.

  • Terapia cognitivo-comportamentale computerizzata

  • Terapia di rilassamento: più efficace rispetto ad un minimo trattamento

  • Brevi interventi psicologici (dalle 6 alle 8 sessioni) che includano una terapia di risoluzione dei problemi, breve terapia cognitivo-comportamentale e counseling.

L’uso di antidepressivi non è indicato per un trattamento iniziale della depressione lieve dal momento che non vi è un riscontro positivo nel calcolo dei pro e dei contro. Possono comunque essere considerati:

• Se la depressione leggera continua a manifestarsi anche dopo gli altri interventi o se associata con problemi psicosociali e medici.

• In caso di complicazioni nella cura di problemi fisici dovute alla depressione leggera.

• Quando un paziente con una storia di depressione moderata o severa presenta sintomi di depressione leggera.

• In presenza di sintomi depressivi al di sotto della soglia che si siano protratti per almeno due anni o che persistano dopo altri interventi.

Trattamento della depressione moderata-severa

• Offrire la terapia farmacologica a base di antidepressivi combinata con un trattamento psicologico ad alta intensità (terapia cognitivo-comportamentale o terapia interpersonale). Nel caso di individuo affetto da problemi di salute cronica e depressione moderata, ci si dovrebbe affidare in prima istanza esclusivamente al trattamento psicologico.

• Chiedere urgentemente un consulto psichiatrico qualora il paziente avesse idee o piani suicidi attivi, qualora fosse un pericolo per sé o per gli altri, qualora fosse psicotico, severamente agitato o trascurato. In determinate circostanze potrebbe rivelarsi necessario ricorrere al Trattamento Sanitario Obbligatorio.

• La terapia elettroconvulsivante può essere usata per ottenere miglioramenti rapidi e a breve termine in caso di sintomi severi che persistano a seguito del fallimento degli altri trattamenti o quando si pensa di trovarsi di fronte ad una situazione di pericolo.

Trattamento farmacologico della Depressione

• Quali antidepressivi prescrivere? Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) vengono impiegati come antidepressivi di prima linea nel trattamento tradizionale dal momento che si dimostrano tanto efficaci quanto gli antidepressivi triciclici ma presentano minori possibilità di interruzione del trattamento a causa degli effetti collaterali e si dimostrano meno tossici in caso di overdose.

• Recenti meta-analisi hanno concluso che gli SSRI hanno mostrato benefici in pazienti affetti da depressione severa ma la prova della loro efficacia rispetto ai placebo nei casi di depressione leggera-moderata rimane da chiarire.

• Quali SSRI? Le linee guida suggeriscono di scegliere un SSRI generico (citalopram, fluoxetina, paroxetina o setralina) nel trattamento di un paziente che si trova ad assumere antidepressivi per la prima volta, assumendo che tutti abbiano la stessa efficacia.

• Comunque una meta-analisi recente ha dimostrato che esistono importanti differenze cliniche nell’efficacia e nell’accettabilità tra gli antidepressivi di nuova generazione in favore della setralina e dell’escitalopram, nonostante vi siano implicazioni a livello dei costi.

• Laddove un paziente presenti problemi di salute fisica concorrenti, vanno preferiti citalopram o sertralina dal momento che presentano un minor rischio di interazione importante con altri farmaci.

• Laddove un paziente sia stato trattato per la depressione in passato, fatevi guidare dal resoconto circa il fatto che avesse risposto o no agli antidepressivi dei trattamenti passati.

• Trattamenti come antidepressivi combinati e aggiunta di litio degli antidepressivi vanno intrapresi solo da professionisti specialisti di salute mentale.

• L’erba di san Giovanni non va raccomandata a causa dell’incertezza in merito alle dosi appropriate, alla variazione nella natura delle preparazioni e delle potenziali gravi interazioni con altri medicinali.

• Prima di intraprendere qualunque trattamento farmacologico è bene discutere con il paziente delle sue paure in merito alla dipendenza o altre preoccupazioni sui farmaci. Oltre un quarto dei pazienti ai quali il medico di famiglia prescrive un antidepressivo per la prima volta, non ottiene la prescrizione o assume più di una sola dose. Avvisate il paziente in merito agli effetti collaterali possibili e alle reazioni dovute all’interruzione della cura.

• Informare i pazienti sulla manifestazione ritardata dei benefici, sul lasso di tempo durante il quale va assunto il trattamento e l’importanza nel rispettare la prescrizione alla lettera. Fare in modo di far trovare al paziente una serie di informazioni scritte adatte ai suoi bisogni.

Monitoraggio

• Visitare i pazienti che non si considera siano ad alto rischio di suicidio ogni una o due settimane dopo l’avvio del trattamento e continuare a visitarli regolarmente come si ritiene più appropriato.

• Tenere sotto controllo eventuali segni di acatisia, idee suicide e un aumento di ansia e agitazione soprattutto nei primi stadi del trattamento con SSRI.

• Visitare i pazienti considerati ad alto rischio di suicidio o sotto i trent’anni, una settimana dopo l’avvio del trattamento. Effettuare visite di controllo regolari (ogni 1/4 settimane) per i primi tre mesi o fino al momento in cui il rischio non venga più giudicato rilevante. Laddove esista un alto rischio di suicidio, prescrivere una quantità limitata di antidepressivi e prendere in considerazione un supporto aggiuntivo come ad esempio dei contatti più frequenti con il personale di medicina generale o contatti telefonici.

Laddove la risposta ai farmaci sia parziale o inesistente dopo le prime 2/4 settimane:

• Controllare che si sia rispettato il trattamento o l’insorgenza di effetti collaterali

• Considerare un aumento della dose di antidepressivo

• Sostituire con un antidepressivo alternativo a quello prescritto – sia un altro SSRI, mirtazapina, moclobemide, reboxetina, venlafaxina o sia un triciclico. Controllate sempre le linee guida in merito alla sostituzione, al bisogno di un tempo di washout nonché un attento adeguamento del dosaggio. Evitate gli antidepressivi triciclici o la venlafaxina laddove esista un rischio di overdose.

Durata del trattamento con Antidepressivi

• Per i pazienti che abbiano tratto beneficio dall’uso di un antidepressivo, l’assunzione dovrebbe continuare per almeno sei mesi a seguito della remissione, per evitare rischi di ricadute.

• I pazienti che siano stati vittime di due o più episodi depressivi in un passato recente, e che abbiano sperimentato disagi funzionali significativi durante questi episodi, dovrebbero continuare con gli antidepressivi per due anni. Alcuni pazienti potrebbero necessitare di un trattamento ancora più lungo.

• I pazienti che siano considerati a rischio sostanziale di ricaduta o che abbiano dei sintomi residui, andrebbero indirizzati sia verso una terapia cognitivo-comportamentale di tipo individuale.

Quando interrompere gli antidepressivi

• Ridurre le dosi gradatamente in un lasso di tempo di quattro settimane. Per alcuni pazienti potrebbe essere necessario un tempo maggiore, mentre la fluoxetina può solitamente essere interrotta in tempi più brevi.

• In caso di sintomi lievi da interruzione o astinenza, rassicurare il paziente e monitorare i sintomi. Per sintomi severi, prendere in considerazione la reintroduzione dell’antidepressivo originale alle dosi effettive (o un altro antidepressivo con un’emivita maggiore proveniente dalla stessa classe di antidepressivi) e ridurre gradatamente mentre si monitorano i sintomi.

Invio alla specialista Psichiatra  di un paziente

Oltre a dover riferire un paziente che dimostri idee suicide attive, potrebbe rivelarsi necessario riferire un paziente a cure specialistiche nel caso di:

• Diagnosti incerta, che includa un possibile disturbo bipolare

• Mancata risposta a due o più interventi

• Ricorrenza della depressione <1 anno dall’episodio precedente

• Idee suicide ancora più ricorrenti

• Forma comorbida, abuso fisico o sessuale

• Seri problemi psicosociali

• Rapido deterioramento

• Danneggiamento cognitivo

Complicazioni della Depressione

• La depressione è una delle cause maggiori di diminuzione della qualità della vita e della produttività. E’ normale che si presentino difficoltà a livello sociale, come ad esempio stigma sociale, perdita del lavoro, divorzio. I problemi associati alla depressione, come sintomi d’ansia e uso scorretto di sostanze, possono causare disabilità ulteriore.

• La depressione è anche associata ad un aumento della mortalità.

• La depressione aumenta il rischio di sviluppare e di morire per malattie cardiocoronariche.

• Più della metà degli individui che compiono suicidio hanno mostrato segni di malattia depressiva maggiore. Gli uomini depressi sono esposti ad un maggior rischio rispetto alle donne, soprattutto quando la depressione è combinata all’abuso di alcool e ad una personalità impulsiva e aggressiva. Segni clinici che predicono il suicidio in pazienti affetti da depressione includono:

  • Una storia di tentato suicidio

  • Alto tasso di disperazione

  • Alti livelli di tendenze suicide

Prognosi della Depressione

Le prospettive variano a seconda della severità della condizione:

• La durata media di un episodio depressivo è di 6/8 mesi e in caso di depressione leggera è possibile una guarigione spontanea.

• Per quanto riguarda la depressione maggiore: approssimativamente l’80% dei pazienti che hanno ricevuto cure psichiatriche per un episodio, soffriranno almeno di un altro episodio nella loro vita con una media di quattro episodi.

• La prospettiva per quanti sono stati visitati a livello di medicina generale sembra essere negativa con solo circa un terzo in grado di stare bene per oltre 11 anni e circa il 20% affetto da un decorso cronico. Alla luce di questo, è stato suggerito un modello per il trattamento da malattia cronica per la depressione al pari di quello in atto per diabete e asma.

• I fattori di rischio per un alto rischio di depressione ricorrente includono:

  • Un numero di episodi di depressione maggiore superiore o pari a tre

  • Alta frequenza precedente di ricorrenza

  • Un episodio nei dodici mesi precedenti

  • Sintomi residui durante un trattamento continuativo

  • Episodi severi quali tentativi di suicidio o tratti psicotici

  • Episodi precedenti di lunga durata

  • Ricaduta a seguito dell’interruzione dei farmaci

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