Una donna su quattro corre il rischio di soffrire di depressione nell’arco della propria vita, soprattutto durante gli anni fertili. Si è fatto molto per sottolineare l’importanza del rilevamento e del trattamento nella depressione post-partumLa Depressione Post-Partum. Leggi anche … », soprattutto a causa dell’alta patologicità sia per la madre che per il bambino, ma la depressione antenatale registra un’incidenza maggiore e circa la metà dei casi di depressione post-partum risultano essere iniziati come depressione antenatale.

[warning]ATTENZIONE: Il contenuto di questa pagina, per la tecnicità e la specializzazione dei temi trattati, è stato pensato per un pubblico di lettori esperti e per medici. Se non rientrate in queste categorie vi consigliamo di rivolgervi al vostro medico per un confronto chiarificatore. Grazie [/warning]

 

Gravidanza e depressione interagiscono in maniera inevitabile per diversi motivi dal momento che la gravidanza costituisce un evento psicologico e fisiologico importante:

  • alcune donne si trovano impossibilitate a confrontarsi con le esigenze della gravidanza a causa di un eccesso di fattori di stress cronici nella vita di tutti i giorni
  • molte donne sono portate a vedere la gravidanza in maniera ambivalente o addirittura negativa soprattutto se si trovano in una situazione di povertà o hanno già molti bambini di cui occuparsi
  • nel caso in cui la donna sia stata vittima di abusi o di cattive esperienze genitoriali, potrebbero riaffiorare dei ricordi negativi spesso fonte di sofferenza
  • le relazioni interpersonali spesso sono fonte di ulteriore pressione: i casi di violenza domesticaLa violenza domestica influisce sul comportamento di bambini e adolescenti. Leggi anche … » registrano un aumento in caso di gravidanza
  • steroidi sessuali legati alla gravidanza aumentano l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, noto anche come sistema dello stress del cortisolo, associato alla depressione. Secondo alcune ricerche, alti livelli di cortisolo possono avere effetti sulla crescita e sullo sviluppo del feto, portando ad un’alterazione temperamentale e comportamentale
  • molte donne interrompono l’assunzione di antidepressiviAntidepressivi. Leggi anche … » per paura degli effetti negativi che questi potrebbero avere sullo sviluppo del feto: questo spiega l’alto tasso di ricaduta nella depressione durante la gravidanza
  • le donne depresse sono maggiormente portate a fumare e a consumare alcool e meno inclini a frequentare corsi pre-parto

Epidemiologia della Depressione Post Partum

Le stime suggeriscono che:

  • il 7% delle donne soffrono di depressione al di fuori del periodo perinatale
  • nei paesi industrializzati il 7-15% delle donne incinte soffrono di depressione contro il 19-25% delle donne dei paesi economicamente svantaggiati
  • il 10% delle donne soffrono di depressione post-partum
  • il tasso di ricaduta per le donne incinte con una storia di disturbi legati all’umore può salire del 50%

Fattori di rischio

Le donne che si trovano ad affrontare problemi a livello sociale o economico sono più inclini a soffrire di depressione prenatale. Tra i fattori di rischio bisogna ricordare:

E’ comunque meglio evitare di servirsi di fattori di rischio singoli per prevedere gli individui a rischio di malattia mentale di tipo antenatale. Esiste un numero insufficiente di prove a suggerire che l’uso delle stime di rischio psicosociale migliorano i risultati sulla salute mentale perinatale.

Manifestazione

La depressione antenatale si presenta con gli stessi segnali e sintomi della depressione generica. Ma se si considerano i sintomi somatici quali affaticamento, insonnia, cambi nell’appetito, allora i sintomi della gravidanza potrebbero mascherare quelli della depressione soprattutto durante il primo trimestre. Così sono proprio i sintomi di tipo psicologico, quali anedonia, disperazione e senso di colpa, a rivelarsi decisivi nella diagnosi di una depressione antenatale.

Screening della Depressione in gravidanza

L’identificazione di una depressione antenatale risulta potenzialmente complicata dal momento che le donne sono spesso riluttanti nell’ammettere di provare emozioni “complicate” durante la gravidanza rispetto all’essere “raggianti” come ci si aspetta solitamente dalle donne incinte. Molti dei sintomi biologici della depressione, inoltre, possono essere attribuiti a loro volta alla gravidanza stessa. Alcune linee guida suggeriscono che i professionisti della salute quali medici generici, ostetriche, ginecologi, dovrebbero porre alle donne incinte due domande durante il primo contatto:

  • nel mese scorso vi siete sentita spesso infastidita dal fatto di sentirvi giù, depressa, disperata?
  • Nel mese scorso vi siete sentita spesso infastidita dal fatto di non provare interesse o piacere nel fare le cose?

Se la donna risponde di sì ad una delle domande precedenti, allora si dovrebbe procedere con una terza domanda:
– si tratta di qualcosa per il quale necessita o vorrebbe aiuto?

Anche l’uso di strumenti per il rilevamento individuale della depressione possono essere utili nelle valutazioni seguenti o nel monitorare la risposta al trattamento: in particolare si può far riferimento alla Scala di Edimburgo sulla depressione part-partum (EDPS), Test dell’ansia e depressione (HAD) e il Questionario sulla salute del paziente (PHQ-9).

Cura e Terapie antidepressive

Le donne affette da depressione e quanti si prendono cura di loro devono riuscire a bilanciare i rischi posti alla salute della donna e ad un eventuale sviluppo del feto:

  • rischio nei confronti del feto e del neonato dovuto ai medicinali. Le prove in merito a malformazioni congenite dovute all’uso di farmaci psicotropici sono spesso contrastanti ed è quindi difficile quantificare i rischi o stabilirne le cause.
  • Rischio di malattia mentale non trattata
  • rischio di un’interruzione improvvisa dei farmaci utilizzati al momento

Le linee guida raccomandano diverse opzioni di trattamento in questi casi basate sulla severità della depressione, sulla storia passata di disturbi affettivi e sulle preferenze della madre. Date le preoccupazioni esistenti per quanto riguarda i rischi legati all’uso di antidepressivi durante la gravidanza, la soglia per l’uso di un trattamento psicologico è molto più bassa del normale.

Attesa vigile

Laddove ci si trovi in presenza di una paziente affetta da depressione leggera trattata con antidepressivi incinta o intenzionata ad intraprendere una gravidanza, è meglio interrompere gradatamente l’assunzione dei farmaci e monitorare la paziente con regolarità.

PsicoterapiaDepressione cronica. Meglio la psicoterapia strutturata. Leggi anche … » individuale

Queste terapie si sono dimostrate efficaci nei casi di depressione più leggera durante un breve periodo di prova, ma il tempo di risposta alla terapia si rivela essere più lungo rispetto a quello della terapia farmacologica. Un trattamento di tipo psicologico può essere preso in considerazione nei casi di depressione moderata o severa, laddove la paziente preferisca questa terapia al trattamento farmacologico o in combinazione con i farmaci antidepressivi. Si tratta di terapie che devono sempre essere prese in considerazione quando ci si trova ad affrontare casi di depressione leggera con una storia di depressione più severa nel passato.

Terapie farmacologiche con Antidepressivi

Prima di prescrivere degli antidepressivi a pazienti donne in età fertile è necessario discutere dei potenziali rischi che questi farmaci potrebbero avere su di un’eventuale gravidanza. In qualunque caso, quando si tratta di prescrivere degli antidepressivi a donne incinte o intenzionate ad intraprendere una gravidanza bisogna sempre considerare i seguenti fattori:

  • i triciclici sono ritenuti farmaci a rischio inferiore rispetto ai nuovi antideressivi per quanto riguarda la gravidanza ma presentano un indice di tossicità  maggiore (sono cioè meno maneggevoli) rispetto agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRICome curare il disturbo ossessivo-compulsivo?. Leggi anche … »).
  • SSRI:
    • si stima che circa il 2-3% delle gravidanze attuali siano esposte agli SSRI
    • La fluoxetina veniva in passato considerata come l‘SSRI a minor rischio in gravidanza. Eppure esistono studi che suggeriscono che la fluoxetina esponga a rischi simili a quelli della paroxetina, considerata in passato come l’SSRI più rischioso per una gravidanza. La fluoxetina può portare ad un lieve aumento delle anormalità cardiache congenite ma non sembra essere associata ad un eccesso di anormalità congenite non-cardiache. Il rischio di fondo delle anormalità cardiache congenite è di circa 1 su 100 nascite mentre l’assunzione di fluoxetina in gravidanza porta questo rischio a 2 su 100.
    • Altri studi hanno mostrato un simile aumento di rischio delle anormalità cardiache congenite dovuto all’assunzione di sertralinaSertralina (Zoloft, Tatig) – Avvertenze e precauzioni d’uso. Leggi anche … » (difetti settali), paroxetina (ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro) e citalopramCitalopram (Elopram, Seropram) – Avvertenze e precauzioni per l’uso. Leggi anche … » (difetti settali) ma si tratta pur sempre di un basso tasso di rischio assoluto.
    • E’ stato notato un aumento nel rischio di onfalocele dovuto all’assunzione di sertralina.
    • L’esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre può essere associata ad un’ipertensione polmonare persistente del neonato.

Le linee guida consigliano di considerare in maniera ponderata eventuali rischi e benefici che potrebbero presentarsi con l’assunzione degli SSRI da parte di pazienti incinte o che intendono intraprendere una gravidanza.

  • Imipramina, nortriptilina e sertralina sono presenti nel latte materno a livelli relativamente bassi mentre citalopram e fluoxetina sono presenti a livelli di gran lunga maggiori.
  • La venlafaxina (appartenente alla categoria degli SNRI) aumenta la pressione sanguigna durante la gravidanza e ha un’alta tossicità in overdose rispetto agli SSRI e ai triciclici. In generale, quindi, si consiglia di evitare mirtazapina, reboxetina, moclobemide o venlafaxina.
  • Evitare l’iperico durante la gravidanza.
  • Tutti gli antideressivi presentano un rischio di astinenza o tossicità nel neonato. Solitamente si tratta di un rischio leggero e autolimitante. La sindrome d’astinenza da serotonina è una condizione autolimitante con sintomi neonatali tipici quali ipotonia, irritabilità, pianto eccessivo, difficoltà nel dormire e lieve distressLo stress dei padri nel periodo pre-natale influisce sui figli. Leggi anche … » respiratorio solitamente causata dalla paroxetina. In certi casi si cerca di interrompere l’assunzione dei farmaci gradatamente a partire dal terzo trimestre ma questo porta con sé alti rischi di ricaduta. Bisogna inoltre notare che la tossicità da serotonina può presentare sintomi simili alla sua sindrome d’astinenza.
 E’ consigliabile l’uso di antidepressivi nel caso di:
  • depressione moderata o severa a seconda della preferenza della paziente
  • depressione leggera che non ha risposto positivamente ad altre opzioni o se associata ad una storia di depressione severa nel passato

Terapia elettroconvulsivante (TEC)

In presenza di una depressione severa e resistente ad ogni tipo di trattamento è necessario ricorrere ad un periodo di prova di un singolo farmaco differente o alla terapia elettroconvulsivante. Nonostante le prove disponibili siano esigue, questa terapia sembra mostrarsi efficace nei casi di depressione mentale severa durante la gravidanza e i rischi che si presentano alla madre e al feto sono molto bassi. Da evitare, invece, è l’aggiunta di litio.

Quando inviare una paziente dallo psichiatra

  • donne che soffrono di depressione ricorrente o disturbo bipolare all’inizio della gravidanza
  • donne che presentano un nuovo principio di depressione in gravidanza quando:
  • la donna soffre di depressione severa e a rischio di auto-lesionismo o suicidio
  • si riscontrano prove evidenti di trascuratezza della persona
  • si riscontrano aspetti psicotici o maniacali
  • la donna potrebbe soffrire di un disturbo bipolare non diagnosticato o ha una storia di altre malattie mentali severe
  • si riscontra una storia familiare di depressione severa, psicosi puerperale, suicidio o disturbo bipolare.

E’ necessario prendere in considerazione un riferimento o cercare consiglio specialistico quando:

  • si ritiene di dover intraprendere un trattamento a base di antidepressivi
  • non si è certi della diagnosi
  • la donna soffre di depressione ricorrente
  • la depressione risponde in maniera negativa al trattamento
  • altri fattori quali il livello di disagio funzionale e comorbilità

Prognosi

La diagnosi precoce della depressione durante la gravidanza ed un suo trattamento adeguato sono essenziali per evitare che la malattia si protragga nella fase post-partum trasformandosi ad esempio in un attaccamento compromesso tra madre e neonato con tutte le consequenze che questo può avere sui bambini.

L’esposizione agli antidepressivi tricicliciA quali effetti collaterali e rischi si va incontro con l’assunzione di antidepressivi triciclici?. Leggi anche … » o alla fluoxetina in gravidanza non sembrano avere effetti sull’apprendimento, lo sviluppo del linguaggio o il temperamento dei bambini in età prescolare e nei primi anni di scuola, laddove invece la depressione materna è associata a performance basse di tipo cognitivo e del linguaggio nei bambini.

Non esistono al momento prove di come il trattamento della depressione antenatale alteri l’esito ostetrico e neonatale.

Per quanto le donne presentino generalmente un rischio limitato di suicidio durante la gravidanza, questo rimane una delle maggiori cause di morte delle donne nel primo anno di maternità rendendo così fondamentale una migliore consapevolezza in merito ai problemi di salute mentale perinatale in tutte le sue forme.

Prevenzione della Depressione in Gravidanza

Donne con disturbi affettivi pre-esistenti:

  • Le donne che soffrono di disturbi affettivi pre-esistenti che si trovano in età fertile dovrebbero discutere di pianificazione familiare nell’ambito della propria routine di cura. Se una donna con una storia di depressione severa o resistente ha intenzione di rimanere incinta, è necessario riferirla ai servizi specialistici di psichiatria per un counselling preconcepimento.
  • La decisione di interrompere o continuare i farmaci deve essere una decisione ponderata fatta dalla donna dopo essere stata in grado di accedere ai vari metodi di valutazione di rischio.

Donne con sintomi depressiviLa Depressione e il cattivo umore – Video intervista. Leggi anche … »

Laddove una donna presenti sintomi depressivi che non rispondono ai criteri diagnostici ma che interferiscono comunque in maniera pesante con la sua vita personale e sociale:

  • qualora la donna non abbia sofferto di un episodio di depressione precedente prendere in considerazione un ulteriore supporto sociale durante la gravidanza e il periodo post-partum con sessioni informali individuali o di gruppo
  • qualora la donna abbia sofferto di un episodio di depressione precedente, prendere in considerazione un breve trattamento psicologico (4-6 sessioni) di psicoterapia interpersonale o di terapia cognitivo-comportamentale.

 

Bibliografia: