Depressione Post-Partum e Maternity Blues

La depressione post-partum può essere definita come qualunque malattia depressiva non psicotica di severità leggera-moderata che si manifesti durante il primo anno post-natale.

La denominazione “depressione post-partum” non dovrebbe essere utilizzata come termine-ombrello per tutte quelle malattie mentali che si manifestano a seguito del parto.

La depressione, infatti, può presentarsi ‘de novo’, può essere un’ulteriore manifestazione di uno stato depressivo precedente alla gravidanza, oppure può essere sintomo di una psicosi maggiore come il disturbo bipolare.

[warning]ATTENZIONE: Il contenuto di questa pagina, per la tecnicità e la specializzazione dei temi trattati, è stato pensato per un pubblico di lettori esperti e per medici. Se non rientrate in queste categorie vi consigliamo di rivolgervi al vostro medico per un confronto chiarificatore. Grazie [/warning]

Epidemiologia della depressione post-partum

La depressione post-partum è una malattia comune. L’incidenza durante il primo mese a seguito del parto è il triplo rispetto all’incidenza mensile media nelle donne che non hanno avuto figli. Secondo una serie di studi meta-analitici basati su popolazioni in prevalenza dei paesi industrializzati, l’incidenza della depressione post-partum è del 12-13%, con un’incidenza ancora maggiore nei paesi in via di sviluppo.

Fattori di rischio

Tra questi troviamo:

• storia di qualunque psicopatologia, inclusa precedenti depressioni post-partum;
• scarso sostegno sociale;
• relazione coniugale a rischio;
• eventi di vita stressanti e recenti, ad esempio un lutto;
• delusione in merito al sesso del nascituro, almeno in certi ambienti culturali;

Esistono, inoltre, diversi studi che mostrano come anche i seguenti fattori siano importanti:

• la percezione dei genitori in merito alla propria educazione;
• gravidanza non voluta;
• disoccupazione;
• assenza di allattamento al seno;
• stress da parte dei genitori precedente la nascita del figlio;
• disfunzioni tiroidee ;
• stile di coping;
• concepimento difficoltoso;
• depressione nel padre;
• labilità emozionale (baby-blues o maternity blues);
• sostegno sociale di bassa qualità:
• l’avere due o più bambini:

Manifestazioni della Depressione Post-Partum

La depressione post-partum si presenta con sintomi molto simili alla depressione generica ma con alcune varianti, quali:

• pessimo umore e perdita della capacità di provare piacere;
• ansia;
• sonno disturbato e problemi di alimentazione;
• bassa concentrazione;
• bassa autostima;
• livelli energetici ai minimi;
• perdita della libido;

Le linee guida suggeriscono che le pazienti siano monitorate in maniera efficace per prevenire la depressione post-partum e che vengano identificate quelle ad alto rischio. In taluni casi più gravi si possono associare sintomi psicotici tali da definire la depressione in corso una forma di depressione psicotica o psicosi post-partum.

Diagnosi

E’ necessario che la diagnosi sia eseguita il più presto possibile. Cambiamenti comportamentali anche minimi, spesso notati dal partner, possono essere i primi sintomi di depressione post-partum.

Durante la visita post-natale a tutte le pazienti dovrebbero essere poste le seguenti domande di screening:

• nel mese scorso vi siete sentita spesso infastidita dal fatto di sentirvi giù, depressa, disperata?
• nel mese scorso vi siete sentita spesso infastidita dal fatto di non provare interesse o piacere nel fare le cose?
• si tratta di qualcosa per il quale necessita o vorrebbe aiuto?

Trattamento

Misure Generali

Le pazienti vanno coinvolte nelle decisioni riguardanti il loro trattamento, così come le loro famiglie e quanti si prendono cura di loro a meno che le pazienti lo vietino espressamente.

E’ importante tenere una buona comunicazione: sia le pazienti che i familiari e quanti si prendono cura di loro devono essere messe in condizione di comprendere le informazioni fornite, tenendo conto di eventuali disabilità fisiche che potrebbero porsi come un ostacolo, ad esempio la sordità.

Bisogna tenere in considerazione anche i bisogni di altri eventuali bambini, adulti a carico e gli effetti che la malattia potrebbe avere sulla relazione con i partner.

L’approccio di cura e presa in carico “a passi successivi”

Fase1: medico di famiglia, infermiera  per una valutazione e per la diagnosi;

Fase2: medicina generale, professionista di salute mentale in medicina generale; se la depressione è leggera: attesa vigile, aiuto “fai da te” guidato con terapia cognitivo-comportamentale computerizzata, esercizio fisico, brevi interventi psicologici;

Fase3: medicina generale, professionista di salute mentale in medicina generale; se la depressione è severa o moderata: farmaci, interventi psicologici e sostegno sociale;

Fase4: Specialisti di salute mentale incluso il team di crisi; se la depressione è resistente al trattamento, ricorrente, o una depressione atipica e/o psicotica, incluse quelle ad alto rischio per cui sono indicati farmaci, interventi psicologici complessi e trattamenti combinati;

Fase5: ricovero, team di crisi se vi è rischio per la vita o grave incuria e abbandono; sono indicati i farmaci, trattamenti combinati e TEC terapia elettro convulsivante;

Strategie psicologiche

Dal momento che le prove a favore di una terapia psicologica rispetto ad un’altra sono esigue, la scelta dovrebbe essere basata essenzialmente sulle preferenze della paziente e sulle terapie disponibili in un dato servizio.

• L’attesa vigile è consigliabile se la depressione è leggera e per le persone che non vogliono alcun tipo di intervento psicologico. Qualora si optasse per questo approccio, è necessaria una rivalutazione entro le due settimane.
• Strategie di aiuto fai-da-te che includano dei programmi di aiuto fai-da-te basati sulla terapia cognitivo-comportamentale e la terapia cognitivo-comportamentale computerizzata, nonché basati sull’esercizio fisico.
• Counselling fruibile da casa.
• Breve terapia cognitivo-comportamentale o psicoterapia interpersonale.

Terapia farmacologica della Depressione Post-Partum

Antidepressivi

Una terapia a base di farmaci antidepressivi è da prendersi in considerazione in tutti quei casi di pazienti affette da depressione post-partum leggera, moderata o severa che non rispondono o che non hanno intenzione di sottoporsi a dei trattamenti non-farmacologici. E’ fondamentale che le pazienti consultino il proprio medico per poter valutare eventuali rischi e benefici di una terapia a base di farmaci, a maggior ragione nel caso di allattamento al seno.

I triciclici quali imipramina e nortriptilina nonché l’inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) sertralina, sono stati rilevati nel latte materno seppure in concentrazioni moderate mentre gli SSRI fluoxetina e citalopram sono presenti nel latte materno a livelli piuttosto elevati.

Gli SSRI risultano comunque i farmaci meglio tollerati e meno tossici in overdose rispetto ai triciclici. Non è effettivamente possibile consigliare un farmaco o un gruppo di farmaci rispetto ad altri e non esistono vere prove in favore dei rischi-benefici di un farmaco in particolare.

In varie linee guida è possibile riscontrare il sostegno nei confronti dell’uso della fluoxetina o della paroxetina.

Ormoni

All’interno delle cure per il trattamento della depressione post-partum non è prevista in alcun modo la presenza dei progestinici sintetici.

Il noretisterone sarebbe in effetti associato ad un aumento del rischio di depressione post-partum. Questo significa che i contraccettivi a sola base di progesterone devono essere usati con cautela nel periodo post-natale soprattutto in quelle pazienti con una storia di depressione precedente e successiva alla gravidanza. Eventualmente una terapia a base di estrogeni potrebbe ottenere risultati modesti in una fase avanzata della depressione post-partum.

Trattamento della depressione post-partum severa

Pazienti che diano segno di voler tentare il suicidio o di voler fare del male al bambino devono essere immediatamente riferiti per un consulto psichiatrico urgente. Potrebbe essere, inoltre, necessario invocare misure di protezione per il bambino.

Alcune madri potrebbero soffrire di una depressione troppo severa per poter essere prese in considerazione semplicemente dal medico di famiglia necessitando delle cure di uno psichiatra, o addirittura del trattamento sanitario obbligatorio.

E’ indispensabile che le cure siano amministrate e monitorate da un team multidisciplinare in stretta collaborazione con i servizi sociali.

Prognosi

Nonostante alcuni casi di depressione post-partum durino meno di tre mesi, il 30-50% può durare più di sei mesi. Una madre su quattro tra quelle affette da depressione post-partum risulta soffrire ancora di depressione in occasione del primo compleanno del bambino. Il suicidio è la causa principale di morte per le madri nel primo anno dopo la nascita nel mondo industrializzato.

Le pazienti che soffrono di depressione post-partum hanno meno possibilità di sviluppare un legame madre-figlio. Anche i figli delle donne affette da questa depressione rischiano di presentare dei problemi a livello dello sviluppo cognitivo ed emotivo soprattutto se appartenenti a quelle classi sociali di basso livello socio-economico.

Prevenzione della Depressione Post-Partum

Sostegno psicologico

Si raccomandano per la prevenzione dalle 4 alle 6 sessioni di terapia cognitivo-comportamentale o di psicopterapia interpersonale per quelle donne incinte che mostrano segni di depressione e/o ansia che non rientrano nei criteri diagnostici ma che hanno già sofferto di un episodio precedente di depressione e ansia e che presentano sintomi che interferiscono con la vita personale e sociale.

E’ sconsigliabile incoraggiare le madri i cui neonati sono nati morti o deceduti subito dopo il parto a vedere e a tenere in braccio il neonato morto. E’, invece, necessario offrire loro un servizio di sostegno a seguito del parto sia a livello di medicina generale che specialistica.

Trattamenti farmacologici

Si è discusso del ruolo degli estrogeni e degli SSRI ma al momento non sono state riconosciute prove a sufficienza che possano incoraggiare l’assunzione degli uni o degli altri per il trattamento della depressione post-partum.

Bibliografia Depressione Post-Partum

• Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance, NICE Clinical Guideline (February 2007);
• O’Keane V, Marsh MS; Depression during pregnancy. BMJ. 2007 May 12;334(7601):1003-5.
• Strom M, Mortensen EL, Halldorson TI, et al; Leisure-time physical activity in pregnancy and risk of postpartum depression: a J Clin Psychiatry. 2009 Dec;70(12):1707-14. [abstract]
• Lanza di Scalea T, Wisner KL; Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2009 Sep;52(3):483-97. [abstract]
• Dennis CL, Ross LE, Herxheimer A; Oestrogens and progestins for preventing and treating postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001690. [abstract]
• Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. Mar 2011
• Hay DF, Pawlby S, Waters CS, et al; Antepartum and postpartum exposure to maternal depression: different effects on J Child Psychol Psychiatry. 2008 Oct;49(10):1079-88. [abstract]