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La relazione tra OSAS e Depressione è complessa e co-lineare, soprattutto a causa del fatto che, benché le due malattie presentino dei sintomi caratteristici ben distinti quali russamento, apnee riferite e arousal del russamento per la OSAS; e tristezza, anedonia, agitazione, senso di colpa, perdita di peso nel caso della depressione, la maggior parte dei sintomi tendono a sovrapporsi portando ad una sotto-diagnosi dell’apnea ostruttiva del sonno in quei pazienti che presentano dei sintomi depressivi. Tra i sintomi che si sovrappongono ricordiamo, ad esempio, la sonnolenza diurna, la stanchezza o perdita di energia, la scarsa concentrazione, l’irritabilità, il ritardo psicomotorio e l’ aumento di peso. A causa di tutti questi sintomi in comune, procedere secondo un approccio basato sulla semplice descrizione dei sintomi potrebbe condurre a degli errori nella diagnosi dal momento che i pazienti affetti da OSAS tendono a presentare una prevalenza di disturbo depressivo rispetto alla popolazione generale, è preferibile procedere all’individuazione delle cause della depressione stessa.

OSAS Sindrome delle Apnee Ostruttive
OSAS Sindrome delle Apnee Ostruttive

La compresenza tra OSAS e depressione clinicamente significativa nelle persone affette da apnea ostruttiva è maggiore sia se comparata ai campioni clinici che a quelli della popolazione generale. Molti dei sintomi della depressione e dell’apnea ostruttiva del sonno tendono a sovrapporsi, portando ad una sotto-diagnosi dell’apnea ostruttiva del sonno in quei pazienti già affetti da depressione dal momento che gli esami di routine effettuati su questi pazienti e la raccolta anamnestica raramente prendono in considerazione i problemi relativi al sonno. Queste sovrapposizione clinica tra OSAS e depressione in molti casi potrebbe essere la causa misconosciuta del fallimento di un probabile elevato numero di cure farmacologiche a base di antidepressivi.

Non sono soltanto i pazienti a dover affrontare le conseguenze di questa malattia: i loro familiari si trovano spesso a subire una diminuzione della qualità della vita che porta con sé importanti costi diretti, legati alla diagnosi, al trattamento e alle complicazioni della malattia, e indiretti, dovuti ad una diminuzione della produttività e ad incidenti in ambito professionale.

Cosa è la OSAS o Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne

L’OSAS o Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (acronimo inglese di Obstructive Sleep Apnea Syndrome) si manifesta sotto forma di episodi ripetuti di ostruzione delle vie aeree superiori che si presentano durante il sonno e che sono all’origine dell’interruzione (apnea) o di una riduzione importante (ipopnea) del flusso respiratorio, caratterizzati dal mantenimento dell’escursione respiratoria toracica e addominale. Questi episodi sono spesso accompagnati da altri disturbi del sonno come, ad esempio, russamento e agitazione notturna.

Definizione di OSAS

Questa sindrome rappresenta un disturbo del sonno molto comune caratterizzato dalla riduzione della qualità del sonno e da un aumento della sonnolenza diurna. E’ associata a un gran numero di patologie di natura medica tra le quali come detto la depressione maggiore ma anche un aumento del rischio cardiovascolare e cerebrovascolare ma anche di incidenti stradali e un aumento dei costi sanitari per gli stati.

L’OSAS rappresenta il disturbo respiratorio legato al sonno più frequente nella popolazione generale.

Epidemiologia

I dati relativi alla prevalenza di OSAS in Italia secondo gli ultimi criteri diagnostici non sono disponibili ma, secondo quanto pubblicato dall’Università Bocconi in un recente report basato su di una revisione della letteratura esistente e sulle opinioni degli esperti, la popolazione italiana di età compresa tra i 40 e gli 85 anni presenterebbe una prevalenza pari al 54% di questa malattia, suddivisa in 48% per le donne e 61% per gli uomini. Nel caso di OSAS grave, la prevalenza risulta pari al 15% totale, diviso in 9% per le donne e 22% per gli uomini. È possibile notare che la OSAS risulta essere un problema che affligge prevalentemente i pazienti di sesso maschile. Nelle donne, però, si nota un aumento dell’incidenza post-menopausa, sicuramente dovuto alle alterazioni metaboliche tipiche di questo evento come l’aumento di peso e le alterazioni ormonali. Secondo le stime attuali, fra il 75% e l’80% dei casi di OSAS non vengono identificati in modo corretto e restano non diagnosticati per decenni.

Fattori di Rischio

I fattori di rischio principali che possono portare allo sviluppo della OSAS includono tutta una serie di caratteristiche in grado di causare una riduzione delle vie aeree o una diminuzione della muscolatura volta alla loro dilatazione come ad esempio:

  • Obesità, in modo particolare nei soggetti che presentano una circonferenza del collo superiore ai 43 cm nel caso dei soggetti di sesso maschile e 41 cm per i soggetti di sesso femminile;
  • Alterazioni anatomiche dei tessuti molli delle alte vie aeree come, ad esempio, un’ipertrofia tonsillare e/o adenoidea, una macroglossia o un prolasso dell’ugola;
  • Dismorfismi cranio-facciali, quali micrognazia e retrognazia che, insieme alle alterazioni anatomiche delle alte vie aeree, tendono a manifestarsi maggiormente nelle popolazioni asiatiche, all’interno delle quali l’OSAS presenta dei valori di prevalenza simili a quelli rilevati nelle popolazioni caucasiche, nonostante la prevalenza inferiore di obesità.
  • Congestione nasale
  • Sesso maschile
  • Età avanzata
  • Fattori genetici, quali l’appartenenza a determinati gruppi etnici. La prevalenza di OSAS risulta, ad esempio, più elevata tra i pazienti di origine afro-americana.

La presenza di condizioni o patologie concomitanti inoltre tende a far aumentare i valori di prevalenza della OSAS rispetto alla popolazione generale. Tra queste è possibile enumerare le seguenti: gravidanza (che porta ad una riduzione del diametro orofaringeo e ad una congestione della mucosa nasale) scompenso cardiaco e ipertensione (soprattutto nelle forme resistenti), ipertensione polmonare, diabete mellito di tipo 2, insufficienza renale in fase avanzata, broncopneumopatia cronica ostruttiva (o BPCO) e asma, ictus cerebrale (fino all’80% dei casi), acromegalia, ipotiroidismo, sindrome dell’ovaio policistico, disturbo post-traumatico da stress, malattia di Parkinson e deficit di vitamina D. 

Sintomi della OSAS

E’ certamente importante visitare il paziente ma durante la visita medica, il coniuge o convivente del paziente potrebbero riportare alcuni dei seguenti sintomi e segni notturni molto significativi: 

  • Roncopatia o Russamento frequente: l’eventuale presenza di russamento presenta una sensibilità pari all’80-90% in una diagnosi di OSAS, ma una specificità del 50%;
  • Interruzione del respiro (Apnee) dovuta a pause respiratorie, caratterizzate da un arresto del flusso oro-nasale dell’aria benché i movimenti respiratori toracici e/o addominali restino presenti sino alla ripresa del respiro che, solitamente, può risultare violenta o accompagnata da gemiti;
  • Episodi di risveglio improvviso caratterizzati da una sensazione di soffocamento;
  • Maggiore frequenza delle apnee quando il paziente si trova in posizione supina (a pancia in su);
  • Nicturia o minzione involontaria notturna;

Per quanto riguarda i sintomi diurni, invece, questi solitamente includono:

  • Cefalee, sete, secchezza delle fauci e stanchezza al momento del risveglio mattutino;
  • Importante sonnolenza diurna;
  • Rischio di addormentamento che insorge al diminuire degli stimoli esterni come, ad esempio, in autostrada, davanti alla televisione, durante dei lavori monotoni;
  • Prestazioni scolastiche e professionali scarse;
  • Deficit di attenzione e memoria, difficoltà d’apprendimento e di svolgimento nei confronti di nuovi compiti;
  • Irritabilità e cambiamenti della personalità;
  • Disturbi relativi alla sfera sessuale;
  • Depressione dell’umore clinicamente rilevante;

Di fronte ad un caso di OSAS è importante eliminare con certezza una possibile diagnosi di depressione prima di procedere al trattamento dal momento che solo una diagnosi esatta dei problemi correlati potrà permettere il successo della terapia. Alcuni pazienti affetti da OSAS presentano dei sintomi di depressione in grado di migliorare grazie alla somministrazione di una terapia a base di C-PAP. Altri pazienti, invece, possono presentare sia dei sintomi di OSA che dei sintomi di depressione: in questi casi è importante procedere al trattamento delle due malattie.

Dal momento che OSA e depressione tendono ad avere in comune dei sintomi quali fatica e disturbi del sonno, i due disturbi possono finire con il mascherarsi l’un l’altro: per questo motivo, è responsabilità del medico trattare i sintomi di una malattia specifica, dopo averne determinato le cause soggiacenti.

Diagnosi della OSAS

La letteratura scientifica ha rilevato un gran numero di limiti relativi all’impiego di test e questionari dal momento che la maggior parte delle ricerche su tali strumenti diagnostici esclude spesso l’analisi di soggetti di sesso femminile o appartenenti ad etnie minoritarie diminuendo così ogni possibilità di generalizzabilità dei risultati.

Per poter condurre una diagnosi adeguata si consiglia di sottoporre al potenziale paziente sospettato di OSAS:

  • un’anamnesi mirata, volta a cercare la presenza di eventuali sintomi/segni sentinella quali russamento abituale, apnee, sonnolenza diurna eccessiva, marcata astenia, obesità, micrognazia e/o retrognazia,
  • misurare la circonferenza del collo e l’indice di massa corporea o BMI,
  • nonché l’utilizzo di questionari di screening specifici per la sonnolenza o il russamento come la Epworth Sleepiness Scale o il modello STOP-BANG, che in ogni caso non dovrebbero essere usati da soli per selezionare i pazienti candidati a studio polisonnografico nel sospetto di OSAS.

Una diagnosi definitiva di OSAS può avvenire soltanto dopo aver sottoposto il paziente a polisonnografia, ovvero uno studio del sonno, effettuabile in Centri del Sonno o nei reparti ospedalieri di Pneumologia o Neurologia, che include una valutazione di Elettroencefalogramma o EEG, movimenti oculari, elettromiografia di superficie, Elettrocardiogramma o ECG, parametri della respirazione e quindi la registrazione delle apnee, saturazione dell’ossigeno o SpO2 nel sangue, movimenti degli arti.

Secondo la International Classification of Sleep Disorders o ICSD3 (terza edizione) sono stati definiti alcuni criteri per la diagnosi definitiva di OSAS oltre che un indice di gravità. La classificazione secondo gravità fa riferimento alla gravità dei sintomi e al numero di eventi per ora, secondo l’indice apnea-ipopnea o AHI (dall’acronimo inglese Apnea Hypopnea Index).

Classificazione dell’OSAS per grado di gravità

La prevalenza dell’apnea ostruttiva nel sonno all’interno della popolazione generale raggiunge approssimativamente il 20% nel caso di un indice apnea/ipopnea (AHI) superiore ai 5 eventi in un’ora (l’AHI rappresenta il rapporto di apnee e ipopnee per ora di sonno). Un AHI inferiore a 5 è considerato normale.

  • OSAS lieve: caratterizzata da un indice apnea-ipopnea (AHI) compreso tra 5 e 15, con episodi di sonnolenza involontaria che si presentano soltanto in occasione di attività che richiedono dei livelli d’attenzione minimi come ad esempio guardare la televisione o leggere;
  • OSAS moderata: caratterizzata da un AHI compreso tra 15 e 30, con episodi di sonnolenza involontaria che si presentano in occasione di attività che richiedono un livello di attenzione maggiore come, ad esempio, delle riunioni o delle presentazioni;
  • OSAS grave: caratterizzata da un AHI superiore a 30, con episodi di sonnolenza involontaria che si presentano anche nel corso di attività che richiedono dei livelli di attenzione alti come, ad esempio, parlare o guidare un veicolo.

Come detto in precedenza una diagnosi di OSAS deve basarsi sulla presenza di eventi notturni (testimoniati anche dalla polisonnografia) e sulla presenza di sintomi diurni (come testimoniato dalla raccolta anamnestica e dai questionari somministrati al paziente). E’ proprio, come accennato più sopra, dalla raccolta anamnestica che lo specialista psichiatra può raccogliere dei sintomi sentinella indicatori di un qualche problema del sonno legati alla respirazione e poter così iniziare a dirigere più specificatamente la sua attenzione al rapporto tra OSAS e depressione.

OSAS e Depressione: quale relazione?

Secondo una revisione sul tema condotta in letteratura la prevalenza della accoppiata OSAS e Depressione nei pazienti affetti da OSAS varia tra il 5 e il 63%. La gravità della depressione riferita risultava variabile ed è stata diagnosticata sia tramite questionari clinici per i disturbi dell’umore, sia tramite osservazione medica o riferita dai pazienti stessi.

I tassi di prevalenza della depressione nei pazienti affetti da OSAS riferiti in occasione di questi studi risultano più elevati rispetto a quanto anticipato nella popolazione generale che non soffre di questa malattia. La prevalenza di depressione in caso di OSAS è pari al 17,6% mentre la prevalenza del disturbo depressivo maggiore nel gruppo senza disturbo alla respirazione è del 4,3%. Altre diagnosi di natura psichiatrica che possono riscontrarsi all’interno del gruppo di pazienti affetti da OSAS includono i disturbi ansiosi (16,7%), il disturbo post-traumatico da stress (11,9%), i disturbi psicotici (5,1%) e i disturbi bipolari (3,3%).

Un recente e ampio studio di coorte condotto su migliaia di pazienti affetti da apnee notturne che non presentavano sintomi depressivi al momento della diagnosi della sindrome da apnee, confrontati con una coorte di controlli sani, ha dimostrato attraverso una complessa analisi statistica covariata che prendeva in considerazione numerosi fattori confondenti, che l’incidenza di depressione maggiore era statisticamente maggiore nella coorte di soggetti affetti da OSAS (HR 2,9 [95% CI 2.8–3.1] p < 0.0001) confermando quindi che la presenza di apnee nel sonno è un fattore di rischio indipendente per la Depressione Maggiore.

Nonostante le limitazioni di alcuni degli studi pubblicati in letteratura, è impossibile negare l’esistenza di un tasso di depressione superiore in tutti quei pazienti affetti da OSAS rispetto ai pazienti che non soffrono di questa malattia. Eppure, questa correlazione non è in grado di stabilire con certezza una relazione di causa ed effetto. É importante ricordare, inoltre, che fattori confondenti quali obesità, ipertensione, diabete e disturbo cardiovascolare potrebbero influenzare la relazione tra OSAS e depressione.

Ipotesi eziopatologiche per OSAS e Depressione

Diversi studiosi in tutto il mondo si sono cimentati con lo studio della relazione esistente tra OSAS e Depressione senza però giungere ad una definizione causa-effetto univoca e sufficientemente accreditata.

Una prima ipotesi di lavoro si basa sulla constatazione che in associazione all’ostruzione delle vie aeree superiori, in occasione dell’OSAS si verificano due fenomeni importanti:

  • una frammentazione del sonno, che si presenta sotto forma di arousal neurofisiologici causati dalle apnee e dalle ipopnee;
  • un’ipossia intermittente, come conseguenza dei cali temporari dell’ossigeno in circolazione, e che si manifesta sotto forma di una diminuzione della saturazione dell’ossiemoglobina.

Questi fenomeni tendono ad avere un impatto sul mantenimento della veglia diurna, sulla funzione cognitiva e sull’umore.

Frammentazione del sonno

Queste ricerche hanno suggerito che la frammentazione del sonno potrebbe essere la causa principale della sonnolenza diurna nell’OSAS e che questi pazienti affetti da importante sonnolenza diurna tendono ad essere più depressi che i pazienti affetti da sola ostruzione con apnee. Si ipotizza quindi che OSAS e depressione siano entrambe caratterizzate da una perturbazione del ciclo sonno/veglia, soprattutto quando si considera che sono vari i neurotrasmettitori (eccitatori o inibitori) implicati sia nella vigilanza che nella regolazione dell’umore tra cui la serotonina, la norepinefrina e l’acido gamma-aminobutirico, o GABA.

Ipossiemia notturna

Altri studi hanno messo in luce il ruolo dell’ipossiemia notturna legata alla frequenza delle apnee. La riduzione di ossigeno protratta è stata associata ad una perdita cellulare dose-dipendente nelle aree ricche di percorsi noradrenergici e dopaminergici importanti sia per la regolazione sonno/veglia che dell’umore (ippocampo). Altri studi hanno permesso di scoprire un miglioramento a livello di memoria, sintomi depressivi, attenzione e funzioni esecutive connesso ad un aumento del volume della materia grigia della corteccia frontale e del volume dell’ippocampo in quei pazienti affetti da OSAS a seguito di un trattamento a base di cPAP (trattamento di elezione per la OSAS, vedi oltre). Lo stesso riscontro che studi di neuroimaging su pazienti affetti da depressione maggiore hanno mostrato sull’effetto dei farmaci antidepressivi (SSRI e altri) proprio a livello ippocampale. Questi dati hanno portato diversi autori a ipotizzare che l’ipossemia potrebbe giocare un ruolo maggiore rispetto alla frammentazione del sonno nell’influenzare i sintomi depressivi.

Serotonina

Un’altra ipotesi eziopatologica prende in considerazione il ruolo della serotonina. La serotonina si trova alla base dei meccanismi che causano la depressione ma oggi sappiamo che è in grado di influenzare i neuroni motodilatatori delle vie respiratorie superiori tramite il nucleo ipoglosso. I ricercatori hanno quindi ipotizzato il ruolo della serotonina nell’attività del muscolo genioglosso in grado di compromettere la pervietà delle vie aeree.

Fattori pro infiammatori e citochine

Altri studi minori si sono concentrati sul ruolo dei fattori pro infiammatori e delle citochine quali l’interleuchina 6 (IL6) e il fattore di necrosi tumorale (TNF) particolarmente alterati nei soggetti affetti da cardiopatie, depressione maggiore, OSAS ed elevata sonnolenza diurna. É possibile che questi marcatori pro-infiammatori rappresentino dei mediatori importanti tra depressione, OSAS e coronaropatia. Anche l’obesità di tipo viscerale in particolare rappresenta una malattia associata ad un aumento delle citochine infiammatorie aspetto che è stato messo in relazione ad un aumentato rischio di depressione cardiopatia e OSAS. Il disturbo depressivo maggiore e l’OSAS sono stati entrambi associati ad una sindrome metabolica e allo sviluppo di malattie di natura cardiovascolare. In modo particolare, la resistenza all’insulina potrebbe contribuire alla fisiopatologia del disturbo depressivo e si pensa che potrebbe trovarsi alla base dell’associazione stessa tra depressione e disturbo cardiovascolare.

Terapie e Trattamenti per OSAS e Depressione

Il trattamento dell’OSAS è volto alla soppressione degli eventi respiratori ostruttivi e al miglioramento della qualità del sonno e dei sintomi diurni così da migliorare anche la sintomatologia depressiva (quando diagnosticata dallo specialista).

Per poter trattare le due malattie, i medici di prima linea devono offrire delle soluzioni di trattamento per entrambi. Alcuni dei segnali d’allarme della depressione, come la difficoltà di concentrazione, la sensazione di fatica, la diminuzione dell’energia e la sensazione di non aver dormito in modo riposante potrebbero essere dei segni di OSAS. È, infatti, possibile che i pazienti affetti da OSAS si sveglino con un umore irritabile o depresso. Questi problemi rendono difficile separare le due condizioni per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento.

La qualità della salute di un individuo affetto da queste patologie può migliorare grazie all’identificazione precoce dei sintomi di OSAS e di depressione concomitanti. Agire in modo rapido e precoce su questi problemi permette di ridurre simultaneamente sia il fardello economico che quello sanitario

Norme igieniche e comportamentali

In primo luogo, i pazienti affetti da OSAS dovrebbero attenersi a delle strategie comportamentali specifiche soprattutto per quanto riguarda l’obesità. Considerando, infatti, come questa condizione costituisca il fattore di rischio principale dell’OSAS è importante raggiungere un peso ottimale grazie ad un adattamento della dieta e dell’attività fisica, senza dimenticare la terapia medica o chirurgica nei casi più gravi. Nel caso in cui la polisonnografia dovesse rilevare una componente posizionale dell’OSAS, ovvero l’aumento della frequenza delle apnee quando il paziente si trova in posizione supina, è importante evitare di dormire a pancia in sù durante il sonno. È, inoltre, importante evitare di assumere bevande alcoliche, soprattutto nelle ore serali e farmaci ad azione ipnotica dal momento che entrambe queste sostanze tendono a favorire la riduzione del tono muscolare durante il sonno e ad aumentare la soglia di arousal.

cPAP e Bite

Qualora ci si trovasse di fronte a dei casi di OSAS moderata o grave, o nel caso in cui gli accorgimenti citati fossero inefficaci, la terapia di predilezione è costituita dalla ventiloterapia mediante C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure), ovvero dall’immissione di aria (non ossigeno) a pressione positiva nelle vie aeree tramite un macchinario apposito che include una mascherina nasale o oronasale, a seconda delle preferenze e della conformazione del paziente. Per poter osservare l’efficacia di questo trattamento sono necessarie almeno 4 ore per notte: si tratta della soglia minima in grado di fornire un miglioramento sia della qualità del sonno sia della sintomatologia diurna nella maggior parte dei casi.

In diversi studi migliaia di pazienti affetti da OSAS e depressione resistente al trattamento sono stati sottoposti a periodi compresi tra 2 e 4 mesi di trattamento con C-PAP. I punteggi alle scale di misura della depressione (tra le quali BDI e HRSD) hanno subito un calo dei punteggi statisticamente significativo indicando quindi un netto miglioramento della sintomatologia depressiva. Allo stesso modo diversi studi di revisione sistematica della letteratura si sono occupati di valutare l’impatto della C-PAP sullo stato psicologico. La maggior parte di questi studi sono stati in grado di mostrare un miglioramento complessivo della prestazione psicologica, un miglioramento significativo della depressione e nessuno studio ha mostrato un peggioramento dell’umore. Non tutti gli studi hanno però fornito risultati univoci. Gli autori quindi hanno potuto affermare che la C-PAP presenta un impatto significativo e positivo (anche se non sempre confermato) non solo sulla sonnolenza soggettiva ma anche sulla depressione, sulla fatica, la qualità della vita generale, la vigilanza e le prestazioni al volante.

Purtroppo i tassi di compliance ovvero di aderenza al trattamento della C-PAP tendono ad essere scarsi, generalmente tra il 50% e il 60%.

Qualora il paziente fosse intollerante alla C-PAP o nel caso in cui l’OSAS fosse dovuta ad un’alterazione della conformazione ossea o mucosa del distretto maxillo-facciale, è possibile utilizzare dei bite notturni (particolari apparecchi o dispositivi orali) in grado di modificare l’angolo mandibolare favorendo, così, la respirazione. Un’altra terapia per questi casi è costituita dalla chirurgia maxillo-facciale (plastiche mascellari) o otorinolaringoiatrica (palato-plastiche, turbinatoplastiche, uvuloplastiche, rimozione di polipi, adenoidi o tonsille).

Farmacoterapia per la OSAS e Depressione

Determinati casi possono prestarsi ad un approccio terapeutico di tipo farmacologico.

Alcuni studi hanno mostrato che non tutti gli eventi di apnea/ipopnea terminano con un arousal dal momento che il paziente ricomincia a respirare normalmente grazie all’attivazione dei muscoli dilatatori delle vie aeree causata dall’ipercapnia. Servirsi di farmaci quali l’eszopiclone, il trazodone e la tiagabina per ritardare gli arousal aumentandone la soglia potrebbe portare ad una riduzione della frammentazione del sonno in alcuni pazienti, permettendo loro di raggiungere in modo più semplice gli stadi di sonno profondo (NREM) che presentano una frequenza inferiore di eventi ostruttivi rispetto alla fase REM come detto più sopra. Questo principio, purtroppo, è scarsamente applicabile infatti secondo alcuni studi il potenziale di applicazione di questa terapia arriva al massino al 35% dei pazienti. La ragione principale che riduce l’applicabilità di questi farmaci consiste nel fatto che, per poter capire quali pazienti sono eleggibili a un tale trattamento sono necessari dei metodi invasivi non in uso nella pratica clinica di tutti i giorni.

In alcuni casi, il trattamento dell’insonnia tramite l’assunzione di benzodiazepine e farmaci ipnotici potrebbe provocare un peggioramento dell’OSAS. Questi medicinali infatti tendono a causare una diminuzione del tono muscolare in quei muscoli dilatatori delle vie respiratorie superiori e a ridurre la risposta di arousal all’ipossia e all’ipercapnia che come detto è fondamentale perchè questi pazienti sopravvivano alle loro stesse apnee. Di conseguenza questi farmaci portano ad un aumento del numero e della durata delle apnee peggiorando quindi la già presente ipossiemia.

Per queste ragioni è importante limitare i farmaci ipnoinducenti ad una quota ristretta di pazienti affetti da OSAS e solo sempre dopo attenta valutazione specialistica. L’avvio di terapie antidepressive è indicato qualora la sintomatologia sia significativa e il paziente abbia una storia di eventi depressivi preesistenti.

Qualora un paziente mostrasse dei sintomi residui a seguito di un trattamento per disturbo depressivo maggiore e dei fattori di rischio per l’OSAS è importante che si sottoponga ad un esame di polisonnografia per escludere un’eventuale OSAS. È importante sottoporre a questo esame anche i pazienti i cui sintomi depressivi non dovessero migliorare a seguito di un trattamento a base di antidepressivi e che mostrassero dei sintomi sospetti di problemi respiratori notturni. In caso di diagnosi positiva per l’OSAS, il trattamento consigliato è quello a base di CPAP dal momento che questa tecnologia è in grado di portare ad un miglioramento dei sintomi depressivi anche in quei pazienti che non rispondono al trattamento a base di antidepressivi

È importante ricordare che, in caso di OSAS, non è possibile trattare i sintomi depressivi con una semplice cura a base di antidepressivi. Per questo motivo, per poter trattare in modo efficace tutti gli aspetti dell’OSA, è necessaria una diagnosi esaustiva.

Sonnolenza eccessiva residua o RES

Tra i pazienti che utilizzano i macchinari per la CPAP in modo adeguato, resta una piccola percentuale tra il 6 e il 14% che continua a soffrire di sonnolenza diurna. In questi casi, noti come Sonnolenza eccessiva residua o RES, dall’inglese Residual Excessive Sleepiness, è possibile ricorrere a dei farmaci ad azione psicostimolante come, ad esempio, il modafinil e l’armodafinil. Questi farmaci, infatti, si sono già mostrati utili nel ridurre la sonnolenza diurna e nel migliorare lo stato di attenzione e allerta rispetto al placebo ma non portano ad un miglioramento della qualità della vita o di altri aspetti di tipo cognitivo come la memoria, le funzioni esecutive e il linguaggi. E’importante ricordare che al momento attuale, in Italia nessun farmaco di questi possiede un’indicazione da scheda tecnica all’uso in pazienti affetti da OSAS che presentano un’eccessiva sonnolenza diurna.

Conclusioni

L’OSAS e la depressione sono due malattie spesso associate e comuni, in grado di portare con sé delle gravi conseguenze per la salute. La prevalenza della depressione è maggiore in quei pazienti affetti da OSAS rispetto alla popolazione generale. La letteratura pubblicata ad oggi non è conclusiva a causa delle differenze metodologiche come, ad esempio, la variabilità degli strumenti diagnostici per la depressione e l’OSAS. Eppure, gli studi che mostrano un tasso maggiore di depressione nei pazienti affetti da OSAS indicano una relazione reciproca. Gli effetti stessi del trattamento a base di C-PAP sulla depressione non sono stati in grado di rivelarsi conclusivi. Le prove disponibili a sostegno del fatto che il trattamento dell’OSAS possa migliorare la depressione sono state accertate anche se ancora limitate e non sempre sono in grado di differenziare un miglioramento effettivo del disturbo depressivo da una remissione della fatica e della sonnolenza diurna.

Il meccanismo che si nasconde dietro la relazione tra l’apnea ostruttiva del sonno e la depressione è di natura estremamente complessa, al punto da risultare ancora poco chiaro persino per gli esperti: benché alcuni studi tendano a suggerire una relazione reciproca, infatti, i ricercatori sono ancora incerti sulla sua natura. Sono diversi i meccanismi patofisiologici in grado di spiegare il modo in cui l’apnea ostruttiva del sonno potrebbe causare o peggiorare la depressione ma è ancora difficile comprendere la relazione fisiopatologica che esiste tra OSAS e depressione.

Per poter finalmente arrivare a delle diagnosi adeguate e a dei trattamenti efficaci sia per l’apnea ostruttiva del sonno che per la depressione è importante che i ricercatori continuino ad approfondire le loro conoscenze relative alla relazione tra queste due gravi condizioni. Sono quindi, necessari studi ulteriori basati su criteri diagnostici ben definiti per l’OSAS e il disturbo depressivo maggiore.

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