Psicofarmaci negli Anziani e Terza Età

Gli psicofarmaci negli anziani sono largamente diffusi. Gli anziani sono soggetti a una varietà di disturbi, molti dei quali sono cronici e invalidanti, motivo per cui tendono ad accumulare dagli specialisti a cui si affidano una grande quantità di trattamenti farmacologici.

Le reazioni avverse ai farmaci e le interazioni farmacologiche diventano più comuni con l’aumento dell’età. In media negli studi epidemiologici sulla popolazione clinica tra il 12-15% dei pazienti tra i 40-50 anni hanno sperimentato reazioni avverse ai farmaci, ma questa percentuale aumenta al 25% nei pazienti oltre gli 80 anni di età.

Dei pazienti di età superiore ai 75 anni afferenti alla medicina di base, l’87% si trova sottoposto a regolare terapia farmacologica, di cui il 34% assume da tre a quattro diversi farmaci al giorno. I farmaci più comunemente prescritti generalmente sono diuretici (34%), analgesici (27%), tranquillanti e antidepressivi (24%), ipnotici (22%) e la digossina (20%). Salta all’occhio come i gli psicofarmaci negli anziani primeggino raggiungendo il 51% dei pazienti.

Verranno presentate quali problematiche tipicamente caratterizzano l’impiego di psicofarmaci negli anziani e quali aspetti critici di natura medica e clinica, ma anche biochimici e gestionali ne sono alla base.

Problemi clinici correlati all’invecchiamento

L’invecchiamento porta con sé una diminuzione dell’efficienza e una ridotta capacità funzionale dell’organismo. Ci sono diverse ragioni che sostengono questo dato:

• Nel cervello senile, si verifica una riduzione della trasmissione neuronale e una ridotta sensibilità recettoriale. L’età anziana è caratterizzata infatti da un declino del numero di neuroni sia colinergici che noradrenenergici.
• Un alto tasso di comorbilità somatica rende ragione del fatto che gli anziani sono meno capaci di rispondere ai trattamenti e più sensibili invece agli effetti indesiderati. Facendo uso di più farmaci rispetto agli adulti, gli anziani possono aver difficoltà nel gestire le politerapie in quanto si potrebbe verificare una minore tollerabilità degli psicofarmaci. I meccanismi omeostatici diventano meno efficaci con l’avanzare dell’età, quindi gli individui sono meno capaci di compensare per gli effetti avversi, come instabilità o ipotensione posturale.
• L’aumento dell’età produce cambiamenti nella risposta immunitaria che possono causare una maggiore vulnerabilità alle reazioni allergiche.
• Il deterioramento a livello cognitivo combinato con regimi posologici relativamente complessi possono portare a un sovradosaggio involontario.
• Le interazioni farmacologiche (sussistendo spesso polifarmacoterapie) sono causate dall’interazione di più farmaci che possono creare un effetto combinato a volte davvero pericoloso per gli anziani causando come cadute a terra e cardiopatie ischemiche acute.
• La compliance ovvero l’aderenza alle prescrizioni è spesso parziale negli anziani e questo è comunemente dovuto a un deficit di memoria o a problemi di comprensione circa le prescrizioni e a come il farmaco dovrebbe essere assunto. Inoltre, molti pazienti conservano nell’ “armadietto delle medicine” i farmaci prescritti in precedenza da altri medici negli anni e questo facilita la confusione e gli errori. È quindi essenziale che il piano terapeutico sia mantenuto il più semplice possibile e sia spiegato attentamente sia al paziente che al suo caregiver, quando presente.

Tutto quanto sopra esposto rende pertanto ragione della grande prudenza che si deve adottare quanto ci si trova ad affrontare farmacologicamente un disagio psichico ed emotivo in una persona in là con gli anni.

Modificazione farmacocinetiche e farmacodinamiche nella terza età

Le modificazioni farmacocinetiche presenti in terza età riducono la capacità e l’efficienza dell’organismo nella metabolizzazione di numerosi psicofarmaci.

L’assorbimento dei carboidrati e di diversi nutrienti tra cui ferro, calcio e tiamina è ridotto negli anziani così come il flusso sanguigno intestinale, tuttavia, l’età di per sé non influenza di molto l’assorbimento dei farmaci quanto piuttosto la presenza di possibili patologie gastrointestinali.

Concentrazioni ematiche e assorbimento intestinale

Anche la concentrazione delle proteine plasmatiche si modifica con l’invecchiamento, soprattutto se associata a malattie croniche e a malnutrizione, con un calo dell’albumina e un aumento delle concentrazioni di gamma-globulina.

Si modifica poi la distribuzione dei farmaci nel corpo dal momento che nell’anziano aumenta la massa grassa in proporzione a quella magra. Questo, per esempio, allarga il volume di ripartizione del diazepam e della lidocaina, mentre la distribuzione di farmaci come la digossina è ridotta rispetto ai più giovani.

Funzionalità epatica e renale

Si assiste anche ad una diminuzione della clearance epatica di alcuni farmaci con l’avanzare dell’età. La ridotta clearance delle benzodiazepine, per esempio, ha importanti conseguenze cliniche: l’accumulo lento dei metaboliti attivi può portare ad effetti avversi la cui insorgenza può avvenire giorni o settimane dopo l’inizio della terapia. Di conseguenza, la confusione o la perdita di memoria possono essere falsamente attribuiti all’invecchiamento invece che ad un effetto tossico di accumulo.

La causa più importante dell’accumulo di farmaci negli anziani è il declino della funzione renale. Sebbene la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) diminuisce con l’età, questo fatto non è necessariamente correlato alla concentrazione sierica dalla creatinina che può rimanere entro il range “normale”. Ciò è legato ad una minore produzione endogena di creatinina negli anziani in quanto dotati di una ridotta massa muscolare. E’ importante ricordare che l’eliminazione di un farmaco dipende dal GFR “assoluto” e questo può essere ottenuto utilizzando un nomogramma che incorpori altezza e peso, l’età, e il sesso del paziente e i valori di creatinina.

Modificazioni del metabolismo

Il rallentamento del metabolismo negli anziani determina un veloce raggiungimento dello “steady state” (stato di equilibrio stabile nel sangue) per cui alla luce di ciò si rende necessario l’impiego di psicofarmaci a dosi inferiori rispetto ai giovani. Per esempio la sensibilità degli anziani alle benzodiazepine è maggiore e i loro effetti durano più a lungo che nei giovani. È esperienza clinica comune che le benzodiazepine somministrate agli anziani, a dosi usate normalmente in una popolazione più giovane, possono produrre una confusione diurna prolungata anche dopo dosi singole. L’eliminazione della droga diventa meno efficiente con l’aumento dell’età, portando all’accumulo del farmaco durante un utilizzo cronico del farmaco.

Effetti degli Psicofarmaci negli Anziani

Il funzionamento cerebrale nelle persone anziane viene facilmente disturbato con conseguente disorientamento e confusione. Gli psicofarmaci sono uno dei fattori che contribuiscono a questo stato, in particolare i sedativi e gli ipnotici possono facilmente indurre una perdita di lucidità e un annebbiamento della coscienza.

Il sonno negli Anziani

Gli anziani non dormono bene come i giovani, essi dormono per un tempo più breve vengono interrotti e si svegliano più facilmente. Per questo gli anziani non dovrebbero avere le aspettative dei giovani per quanto riguarda il sonno. Prima di iniziare l’uso di farmaci ipnotici, dovrebbero essere considerati e trattati alcuni possibili fattori causali legati dell’età:

• il dolore, che può essere dovuto a cause come l’artrosi (gli anziani non si lamentano come i più giovani);
• stitichezza (gli anziani assumono carichi di acqua giornaliera molto inferiori favorendo questo effetto oltre ad altri);
• frequenza urinaria per problematiche prostatiche nei maschi o infettive nelle femmine;
• la depressione e l’ansia (spesso misconosciuti in un anziano in quanto vittime di diffusi pregiudizi per cui una persona in là con l’età non potrebbe soffrirne);
• insufficienza ventricolare sinistra;
• la demenza i cui disturbi comportamentali notturni sono spesso i primi fattori clinici di disturbo;
• l’uso serale o notturno di alcaloidi xantinici come ad esempio la teina nel tè o la caffeina caffè o altri eccitanti;
• l’uso, da non escludere, di alcol o droghe nelle ore serali;

In termini generali si può affermare che un po’ di esercizio fisico in più può aiutare, così come il ridurre al minimo il ‘pisolino’ durante il giorno. Trenta minuti di passeggiata al mattino e al pomeriggio dovrebbero rappresentare una buona abitudine per tutti i pazienti sopra i 75 anni di età mentre la prescrizione di ipnotici dovrebbe essere minimizzata e limitata ad un uso a breve termine.

La depressione

Anche se la depressione è tutt’altro che rara in vecchiaia e può effettivamente richiedere un trattamento farmacologico, va ammesso che questo non si presenta senza rischi.

Gli antidepressivi triciclici, per esempio, possono causare costipazione, ritenzione urinaria e glaucoma ma anche sonnolenza, confusione, ipotensione posturale e aritmie cardiache. Questi farmaci si sono sicuramente dimostrati molto efficaci e possono portare a remissione della depressione ma dovrebbero essere iniziati a un dosaggio molto basso specialmente nella popolazione anziana.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della 5-idrossitriptamina o SSRI (ne esistono diversi) sono efficaci quanto i triciclici e hanno un distinto profilo di effetti collaterali. Sono generalmente ben tollerati dagli anziani, anche se anch’essi hanno alcuni effetti da tenere d’occhio come la iponatremia (abbassamento del valore di sodio nel plasma).

Il parkinson e i tremori

Il gruppo anticolinergico dei farmaci anti-parkinsoniani causano comunemente effetti collaterali negli anziani. Essi vengono anche utilizzati in psichiatria per contrastare i tremori fini che a volte compaiono alle estremità (dita, testa e lingua) dall’uso di certi psicofarmaci come i neurolettici o gli antidepressivi triciclici soprattutto.

La ritenzione urinaria è molto comune negli uomini. Il Glaucoma può essere precipitato o aggravato da questi farmaci e può verificarsi confusione anche con dosi piccole.

Nei soggetto parkinsoniani la levodopa combinata con un inibitore periferico della dopa-decarbossilasi, come la carbidopa, può essere efficace ma è particolarmente importante iniziare con una piccola dose che può essere aumentata gradualmente.

Nei pazienti con demenza, l’uso di antimuscarinici, levodopa o amantidina può portare ad una stimolazione cerebrale avversa con comparsa di allucinazioni, giungendo a volte ad uno scompenso del funzionamento cerebrale con eccitazione e incapacità di giudizio.

Buone norme prescrittive degli psicofarmaci negli anziani

La prescrizione impropria di farmaci è una causa comune di morbilità negli anziani. Le regole di buon senso per la prescrizione non si applicano solo agli anziani, ma sono particolarmente importanti in questo gruppo così vulnerabile:

• Fare un’anamnesi completa dei farmaci che includa qualsiasi reazione avversa e anche l’uso di farmaci da banco;
• Conoscere l’azione farmacologica del farmaco impiegato e le sue possibili interazioni;
• Usare la dose efficace più bassa possibile;
• Usare il minor numero possibile di farmaci di cui il paziente ha bisogno, all’aumentare del numero aumenteranno sicuramente gli effetti collaterali;
• Considerare le potenziali interazioni farmacologiche e le co-morbidità;
• I farmaci dovrebbero essere usati raramente per trattare i sintomi senza prima aver ipotizzato la causa dei sintomi (cioè prima diagnosi, poi il trattamento);
• I farmaci non dovrebbero essere negati a causa dell’età avanzata, ma va ricordato che non esiste una cura per la vecchiaia;
• Un farmaco non dovrebbe essere continuato se non è più necessario;
• Non usare un farmaco se i sintomi che provoca sono peggiori di quelli che intende alleviare;
• È raramente ragionevole trattare gli effetti collaterali di un farmaco prescrivendone un altro.

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