Sindrome Premestruale e Disturbo Disforico – Cause, Sintomi e Terapie

La Sindrome Premestruale (SPM o PMS in inglese) esiste da sempre ma solo negli ultimi anni ha ricevuto maggiore attenzione clinica. Sono molte le donne che lamentano una serie di malesseri e sintomi collegati al ciclo mestruale ma sono ancora da chiarire le cause, la sintomatologia e la conseguente terapia da applicare. Lo studio scientifico del fenomeno mestruale e i disturbi ad esso collegati contrasta con una radicata tradizione culturale che ha fatto delle mestruazioni oggetto di credenze religiose e mistiche.

La definizione di Disturbo Disforico Premestruale (DDP o PMDD in inglese) venne introdotta per la prima volta dal DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi mentali) e solo di recente accettata negli Stati Uniti e Gran Bretagna per poter quindi applicare una forma di trattamento.

La differenza sostanziale tra Sindrome Premestruale e DDP è che, quest’ultima diagnosi implica la presenza di sintomi psichici e non solo fisici e che tale condizione può interferire con il lavoro, la scuola, le attività sociali e le relazioni con gli altri.

Classificazione della Sindrome Premestruale

La valutazione clinica della SPM non è semplice dato che non esiste un metodo scientifico e oggettivo poichè essa è formata da una serie di esperienze soggettive più che da vere e proprie manifestazioni e sintomi ben precisi. Essa infatti comprende almeno 150 sintomi che possono presentarsi isolati o associati tra loro nei giorni, o in alcuni casi, nelle settimane che precedono il ciclo mestruale.

La gravità e la durata dei sintomi variano da donna a donna e spesso le forme più gravi non vengono riconosciute nell’immediato e anzi vengono confuse con altri disturbi mentali. Inoltre la SPM è per definizione ciclica per cui, la regolarità e la ritmicità dipendono dalle singole caratteristiche del ciclo stesso nelle diverse donne.

Quando esattamente comincino o finiscano i sintomi è stato oggetto di svariati dibattiti, tanto da creare una serie di studi e classificazioni che hanno portato a quella attuale: nel DSM  viene classificato come disturbo dell’umore non altrimenti classificato e nella versione RT si apre la possibilità che venga approfondito inserendolo nei “Criteri e assi utilizzabili per ulteriori studi”. Questo ha creato una maggiore possibilità che venga studiato per un trattamento.

Fisiologia del Ciclo Mestruale

Il ciclo mestruale coinvolge  l’ipotalamo, l’ipofisi e le ovaie. Il ciclo è suddiviso in tre fasi:

1. una follicolare
2. una ovulatoria 
3. una luteinica

Nella fase follicolare l’ipotalamo rilascia un ormone definito GnRH che stimola le gonadotropine, particolarmente l’FSH, deputato a stimolare la crescita del follicolo interno nel quale si sviluppa l’ovulo e una conseguente secrezione di estrogeni dalle pareti del follicolo stesso. A metà ciclo i livelli di estrogeni e in particolare dell’estradiolo, raggiungono una soglia di concentrazione tale da stimolare il picco pre-ovulatorio di LH e FSH.

Nella fase ovulatoria il picco di gonadotropine comporta la rottura del follicolo e la conseguente ovulazione.

Questo follicolo post- ovulatorio si trasforma in corpo luteo: nella terza fase detta luteinica, esso sopravvive circa 14 giorni; in caso di mancata gravidanza cessa di funzionare e avviene la mestruazione.

Eziopatogenesi

L’origine del DDP e della SPM è legata a svariati fattori che si influenzano a vicenda: culturali, psicologici, sociali, fisiologici. Nessuna ipotesi presa singolarmente può spiegare il disturbo.

Fattori Biologici

Una delle ipotesi più diffuse è una carenza di progesterone in rapporto alla quantità di estrogeni presenti nella seconda metà del ciclo: la carenza potrebbe essere dovuta a difetti di secrezione, metabolizzazione, escrezione e interferenza di altre sostanze, mentre l’aumento di estrogeni potrebbe essere dovuta ad una ridotta metabolizzazione epatica per insufficienza di vitamina B6.

Un altro possibile fattore considerato è un aumento dei livelli di prolattina, un ormone deputato nella regolazione di estrogeni e progesterone e nella stimolazione della ghiandola mammaria per la produzione del latte materno.

Un’altra ipotesi è l’aumento dell’attività dell’aldosterone che provocherebbe la presenza di variazioni del tono dell’umore. E’ stata riscontrata in donne affette da SPM inoltre, una carenza di acidi grassi essenziali e di vitamine. Una carenza di acidi grassi rende l’organismo più sensibile ai picchi ormonali.

Un’altra ipotesi è legata ad una disregolazione ipotalamica primitiva: l’ipotalamo è abbastanza importante in tanti aspetti di regolazione corporea tra cui il ritmo circadiano, la pressione sanguigna, la temperatura corporea, le abitudini alimentari e così via. Un malfunzionamento a livello ipotalamico può condurre ad una ridotta attività dell’ipofisi. Una riduzione dell’attività ipofisaria può condurre alla presenza della SPM. Il malfunzionamento quindi può essere provocato da un deficit primitivo, da un deficit secondario ad un problema ipotalamico o da fattori ormonali non direttamente collegati al ciclo mestruale o anche da fattori ambientali (alimentazione). Infine recenti studi dimostrano che donne con SPM, presentano livelli di serotonina ridotti nella fase luteinica del ciclo così da supporre la comparsa di sintomi ansioso-depressivi.

Fattori Ambientali

Alcuni fattori ambientali come gli eventi di vita stressanti, possono condurre alla comparsa della SPM. Tra i fattori di rischio individuati vi è una certa positività alla depressione post-partum, i cambiamenti di umore provocati dall’utilizzo di contraccettivi orali, una storia di depressione anche non direttamente collegata alla gravidanza, familiarità con il DDP. Altri fattori possono riguardare abitudini di vita come l’abuso di alcool e nicotina e un’alimentazione troppo ricca in zuccheri e grassi.

Fattori psicologici e sociali

L’atteggiamento culturale e della famiglia nei confronti della sessualità influisce molto sulla rappresentazione del femminile nella donna. L’indifferenza nei riguardi di queste tematiche spinge inconsapevolmente ad un rifiuto che può generare una conflittualità definita “nevrotica”. La comparsa della prima mestruazione rappresenta la consapevolezza della propria sessualità ed ogni ciclo mestruale comporta il riaffiorare di questa problematica che poi si trasforma in una serie di sintomi ben precisi, che prendono il nome di sindrome premestruale.

Quadri clinici e Sintomi della Sindrome Premestruale

La SPM in base ai sintomi viene classificata in 4 sottotipi:

1. la sindrome premestruale di grado lieve;
2. la sindrome premestruale di grado moderato;
3. la sindrome premestruale di grado grave;
4. il DDP che comporta una limitazione delle attività della persona;

La SPM comprende una serie di sintomi, almeno 150, di intensità variabile da donna a donna, che iniziano con la fase luteinica del ciclo, con l’ovulazione o dopo di essa e scompaiono dopo l’inizio del ciclo mestruale; la durata varia da due giorni a due settimane.

I sintomi possono essere:

• fisici: gonfiore al seno, aumento di peso, acne, gonfiore addominale, aumento dell’appetito, desiderio di cibo, stitichezza, diarrea, vertigini;
• psichici: depressione, irritabilità, ansia, tensione, sonnolenza, labilità emotiva, irrequietezza.
• comportamentali: deficit nelle perfomance, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, assenze dal lavoro;
• dolori: cefalee, dolori alla schiena, dolori allo stomaco;

Si possono identificare 4 tipologie di pazienti:

• TIPO A: prova ansia, irritabilità, tensione. La tensione, l’irritabilità e gli sbalzi d’umore sono provocati da un aumento dei livelli di estrogeni e da una carenza di vitamina B6
• TIPO B: prova gonfiori, tensioni al seno, aumento di peso. Un elevato livello di estrogeni comporta ritenzione idrica, aumento di peso e gonfiore;
• TIPO C: prova desiderio smodato di cibo e dolci accompagnato da stanchezza, cefalea e svenimenti provocati da rialzi e cali improvvisi del glucosio. Il desiderio di cibo e la stanchezza sono dovuti ad attacchi ipoglicemici, segnale di variazioni dell’insulina prima del ciclo mestruale;
• TIPO D: prova depressione e confusione mentale. La confusione, l’insonnia e la voglia di pianto sono invece provocati da un basso livello di estrogeni;

Possono altresì comparire sintomi come nausea, vomito, crampi e fragilità capillare. Molti studi riportano un peggioramento della sintomatologia di alcune patologie neuropsichiatriche quali epilessia, mania, panico, bulimia, con aumento dell’incidenza dei suicidi. Nell’ambito delle psicosi si è assistito ad una maggiore incidenza dei ricoveri ospedalieri in fase premestruale.

Tutti i sintomi elencati possono essere lievi, moderati o gravi e condurre al DDP che presenta un quadro simile alla SPM ma talmente intenso da interferire con le attività quotidiane, il lavoro e le relazioni sociali.

Sintomi e manifestazioni del Disturbo Disforico Premestruale

Possono presentarsi:

• umore depresso,
• labilità emotiva,
• scarso interesse verso le proprie attività.

I sintomi compaiono durante l’ultima settimana della fase luteinica nella maggior parte dei cicli mestruali, attenuandosi entro pochi giorni dalla mestruazione. Questi episodi hanno una certa gravità ma per la loro durata non possono essere paragonati ad un disturbo depressivo maggiore anche se possono causare una marcata compromissione nello svolgimento delle attività sociali e lavorative nella settimana che precede la mestruazione; per definizione deve inoltre essere riscontrabile un forte contrasto tra i sentimenti depressivi e il funzionamento limitato della paziente durante il periodo luteinico rispetto al resto del mese.

Comorbilità

Nel caso siano presenti patologie psichiatriche come il Disturbo depressivo maggiore, il Disturbo bipolare I e II o la Depressione ricorrente le pazienti risultano a maggior rischio di andare incontro a modificazioni disforiche in fase premestruale. Il DDP va differenziato dalla SPM per l’andamento caratteristico dei sintomi, il grado di gravità, e la difficoltà di funzionamento generale.

Diagnosi della Sindrome Premestruale

Formulare una diagnosi di SPM non è facile per via dei sintomi così vari e soggettivi. Sono stati messi a punto una serie di questionari che permettono di indagare sui sintomi e che danno una valutazione parziale della SPM.

Una corretta diagnosi può essere facilitata dall’annotazione di un diario personale da parte della paziente: un diario in cui per tre mesi circa vengono annotate tutte le emozioni, i sintomi fisici, la tipologia di cibi e bevande, l’attività fisica svolta, forme di stress o preoccupazione. Queste annotazioni sono importanti perchè permettono di avere un quadro più chiaro dei vari sintomi, di quando si presentano e con che durata, quali sono presenti durante il ciclo e quali no.

Una valutazione medica complessiva comprende anche una valutazione psichiatrica dei sintomi riguardo alla durata, il decorso, i fattori di rischio, i vari trattamenti e i risultati; va inoltre indagata la possibile presenza di patologie psichiatriche come disturbi dell’umore o di una personalità pre-morbosa.

Bisogna inoltre porre attenzione alla storia medica, ipotetici disfunzionamenti endocrini o ginecologici per differenziarli da altri disturbi come la sindrome da fatica cronica, la cefalea, il lupus eritematoso sistemico o l’epilessia.

Infine va indagata la familiarità, l’utilizzo di sostanze stupefacenti o di farmaci che possono indurre ad effetti collaterali di tipo psichiatrico (B bloccanti, Antiemetici, Dopaminergici), le abitudini alimentari, l’uso di caffeina, alcolici, nicotina e l’apporto di vitamine.

Terapie farmacologiche della Sindrome Premestruale

Quando i sintomi associati alla sindrome premestruale sono così intensi e frequenti da disturbare la tranquillità della donna o comunque da interferire sulle normali attività quotidiane è consigliato avvalersi dell’ausilio ponderato di farmaci.

La terapia farmacologica per la Sindrome Premestruale comprende sia interventi sui sintomi atti a ridurre la sintomatologia quotidiana, sia trattamenti più “curativi” che agiscono a vari livelli del ciclo ovulatorio. Tra i soppressori dell’ovulazione rientrano il danazolo, la bromocriptina, il progesterone e i contraccettivi orali. I farmaci che rientrano all’interno della terapia sintomatica sono rappresentati dalle antiprostaglandine, diuretici, ansiolitici e antidepressivi. I diuretici hanno utili effetti benefici sul gonfiore, ritenzione idrica e aumento del volume mammario ma sono da riservare ad un numero limitato di casi e solo dopo una attenta valutazione internistica.

Trattandosi di un disturbo depressivo a tutti gli effetti, la terapia del Disturbo Disforico Premestruale è del tutto sovrapponibile a quella del disturbo depressivo maggiore ed è basata principalmente sull’impiego di farmaci antidepressivi (in particolare della classe degli inibitori del recupero della serotonina, SSRI) e sul rispetto di alcune buone regole di vita che contribuiscono a mettere l’organismo femminile nelle migliori condizioni per affrontare lo stress imposto dalle oscillazioni ormonali periodiche.

Gli ansiolitici hanno un’azione specifica per ansia e irritabilità causando però talvolta un effetto depressivo. I più utilizzati sono Alprazolam e Buspirone.

I farmaci antidepressivi agiscono sui sintomi dell’umore come disforia, irritabilità e aggressività e devono essere somministrati per periodo prolungati se si vuole sfruttarne le proprietà. I più utilizzati sono gli SSRI come Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram e Fluoxetina. Tanti studi clinici dimostrano che utilizzando tali farmaci vi sia un netto miglioramento sia a livello dei sintomi che nei comportamenti.

Recentemente è stato evidenziato che anche l’utilizzo della Venlafaxina ha riportato risultati incoraggianti specialmente nel trattamento dei sintomi fisici, emotivi e comportamentali.

Spetta al medico scegliere il principio attivo e la posologia più indicati per il paziente, in base alla gravità della malattia, allo stato di salute del malato e alla sua risposta alla cura.

Terapie Alternative

Sono molte le donne che utilizzano terapie alternative a quelle farmacologiche come omeopatia e naturopatia nonché norme igieniche e salutistiche. Prima di tutto andrebbe ridotto l’utilizzo di alcool, nicotina e caffeina. La caffeina essendo stimolante provoca ansia e irritabilità, depressione e nervosismo. L’alcool peggiora gli sbalzi d’umore perchè fa aumentare il tasso di glicemia e inoltre deprime il sistema nervoso portando anche insonnia. Il fumo diminuisce i livelli di vitamina B6.

Una corretta alimentazione e una buona attività fisica previene la variazione della glicemia nel sangue che comportano sbalzi d’umore. Gli integratori di vitamine come B6, calcio e magnesio possono essere importanti; la vitamina B6 va assunta tre giorni prima dell’inizio del periodo premestruale e mantenuta per almeno 3 mesi.

Sono anche stati raggiunti dei buoni risultati con la psicoterapia di tipo supportivo.

Una corretta attività fisica abbinata a tecniche di rilassamento come agopuntura, training autogeno, meditazione, cromoterapia e un approccio con prodotti omeopatici possono giovare ad alcuni casi di Sindrome Premestruale.