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La sindrome serotoninergica è una condizione potenzialmente pericolosa causata da un eccesso di serotonina nel sistema nervoso, spesso scatenata dall’uso di determinati farmaci.

Questa guida esamina i sintomi, le cause e le opzioni di trattamento per questa sindrome iatrogena che può manifestarsi con un ampio spettro di effetti clinici.

Argomenti dell’Articolo

  • La sindrome serotoninergica è causata da un eccesso di serotonina nel sistema nervoso, principalmente a seguito dell’uso di farmaci che ne aumentano i livelli.
  • I sintomi sono classificati in disturbi dello stato mentale (confusione, agitazione), disfunzioni autonomiche (ipertermia, tachicardia), e anomalie neuromuscolari (mioclono, rigidità muscolare).
  • I principali fattori di rischio includono l’uso di SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici, IMAO, triptani, e alcune sostanze d’abuso come MDMA e cocaina.
  • La diagnosi è prevalentemente clinica, basata sulla manifestazione dei sintomi in seguito all’uso di farmaci serotoninergici.
  • Il trattamento include la sospensione dei farmaci incriminati e misure di supporto come sedazione con benzodiazepine e, nei casi gravi, trattamento intensivo.
  • Si enfatizza l’uso appropriato dei farmaci e la necessità di un’attenta gestione e monitoraggio per prevenire l’insorgenza della sindrome.

La Serotonina, questa conosciuta

Prima di addentrarci nella descrizione della Sindrome è opportuno capire cosa sia la serotonina e perchè è così importante per il nostro organismo e in particolare per le forme di disagio psicopatologico.

La serotonina svolge numerose funzioni biologiche interagendo con diversi tipi di recettori localizzati in vari tessuti. A livello del sistema nervoso centrale, la serotonina viene sintetizzata nei neuroni serotoninergici, stoccata in vescicole e rilasciata nel vallo sinaptico in risposta a stimoli specifici.

Una volta rilasciata, interagisce con i propri recettori pre e postsinaptici per espletare le sue funzioni, che includono la regolazione dell’umore, del sonno, della temperatura corporea, della sessualità, dell’empatia, delle funzioni cognitive, della creatività e dell’appetito.

Dopo aver esercitato la propria funzione, la serotonina viene ricaptata all’interno del neurone presinaptico tramite specifici recettori (SERT). Qui, parte del neurotrasmettitore viene recuperato nelle vescicole, mentre la frazione non recuperata viene degradata da enzimi noti come inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO).

Alterazioni patologiche nei circuiti serotoninergici sembrano essere coinvolte in numerosi disturbi neuropsichiatrici come emicrania, disturbo ossessivo-compulsivo, depressione, schizofrenia, ansia, disturbi dell’umore, disturbi alimentari, eiaculazione precoce e fibromialgia.

Effetti della Serotonina sul Sistema Nervoso Centrale

La serotonina svolge un ruolo cruciale nel sistema nervoso centrale, regolando numerose funzioni tra cui l’umore, il sonno, l’appetito, la sessualità, l’empatia, le funzioni cognitive e la creatività. Bassi livelli di serotonina sono implicati in disturbi come depressione, ansia, disturbi dell’umore, disturbi alimentari e eiaculazione precoce.

Alcuni degli effetti principali della serotonina sul SNC includono:

  • Regolazione dell’umore: la serotonina è nota come “ormone del buon umore” e un suo deficit è associato a depressione e ansia.
  • Controllo del sonno: la serotonina regola i ritmi circadiani e la sua carenza può causare insonnia e disturbi del sonno.
  • Modulazione dell’appetito: bassi livelli di serotonina aumentano il desiderio di cibi dolci e ricchi di carboidrati.
  • Influenza sulla sessualità: la serotonina agisce da freno inibitorio sul riflesso dell’eiaculazione, con un suo deficit correlato a eiaculazione precoce.
  • Impatto sulle funzioni cognitive: la serotonina ottimizza memoria, concentrazione e apprendimento.
  • Ruolo nell’empatia e nel comportamento sociale: carenze serotoninergiche sono associate a comportamenti aggressivi e antisociali.
  • Effetti sulla creatività: alcuni studi suggeriscono un legame tra serotonina e processi creativi.

La serotonina esercita queste funzioni interagendo con specifici recettori distribuiti in diverse aree cerebrali, modulando l’attività neuronale e la trasmissione di segnali tra le cellule nervose.

Sintomi della Sindrome Serotoninergica

La sindrome serotoninergica è una condizione potenzialmente pericolosa causata da un eccesso di attività serotoninergica nel sistema nervoso centrale e periferico, solitamente indotta da farmaci che aumentano i livelli di serotonina. Per questo motivo è considerata quasiesclusivamente una condizione di natura iatrogena, ovvero di origine indotta da pratiche e condotte di tipo medico come l’assunzione di farmaci.

I sintomi della sindrome serotoninergica possono essere raggruppati in tre categorie principali

CategoriaSintomi
Alterazioni dello stato mentaleConfusione, disorientamento, agitazione, irritabilità, ansia, euforia, insonnia, allucinazioni, coma
Disfunzioni autonomicheIpertermia, sudorazione profusa, tachicardia, ipertensione, midriasi, nausea, vomito, diarrea, crampi addominali, aritmie
Anomalie neuromuscolariMioclono, iperriflessia, tremore, scarsa coordinazione, rigidità muscolare, spasmi muscolari, convulsioni

Altri sintomi comuni includono brividi, febbre, vampate di calore, letargia e rabdomiolisi (ovvero la rottura dei tessuti muscolari). La gravità dei sintomi può variare da lievi a potenzialmente letali, con i casi più gravi caratterizzati da ipertermia superiore a 41,1°C, convulsioni, aritmie, coma e insufficienza multiorgano.

La sindrome serotoninergica si manifesta tipicamente entro poche ore dall’esposizione ai farmaci scatenanti e può progredire rapidamente, per questo motivo il riconoscimento tempestivo dei sintomi e l’immediata sospensione degli agenti serotoninergici sono fondamentali per prevenire complicanze gravi e potenzialmente fatali.

Quali figure dovrebbero conoscere questa sindrome?

Oltre ovviamente agli Psichiatri molte altre figure mediche e sanitarie dovrebbero essere almeno a conoscenza dell’esistenza di questa sindrome, per poter prevenirne l’insorgenza o intervenire prontamente al fine di proteggere i loro pazienti.

Specialista/Figura MedicaMotivazione
Medici di Medicina Generale (MMG)Sono spesso i primi a prescrivere farmaci antidepressivi o a ricevere pazienti con sintomi di sindrome serotoninergica. Devono essere in grado di riconoscere i segni e i sintomi e fornire una gestione iniziale appropriata.
Farmacologi e FarmacistiDevono conoscere le potenziali interazioni tra farmaci che possono causare un eccesso di serotonina e consigliare i pazienti e altri operatori sanitari sulle precauzioni da adottare.
NeurologiLa sindrome serotoninergica può presentarsi con sintomi neurologici (come tremori, iperreflessia, clono). Devono essere in grado di differenziarla da altre condizioni neurologiche.
Medici di Pronto Soccorso (Emergency Medicine)Spesso vedono i pazienti con presentazioni acute della sindrome. Devono essere capaci di riconoscerla rapidamente e fornire un trattamento immediato e appropriato.
AnestesistiDevono essere consapevoli della sindrome serotoninergica quando gestiscono pazienti che assumono farmaci serotoninergici e pianificare adeguatamente l’anestesia per evitare interazioni pericolose.
GeriatriGli anziani possono essere particolarmente vulnerabili agli effetti collaterali dei farmaci, inclusa la sindrome serotoninergica, a causa della polifarmacoterapia e delle modifiche fisiologiche legate all’età.
Psicologi CliniciAnche se non prescrivono farmaci, lavorano spesso con pazienti che li assumono. Devono riconoscere i sintomi della sindrome per riferire adeguatamente i pazienti a medici specialisti.
Medici InternistiGestiscono pazienti con patologie croniche che possono richiedere l’uso di farmaci serotoninergici. Devono essere consapevoli delle interazioni farmacologiche e delle complicazioni potenziali.
Specialisti in Malattie InfettiveTrattano pazienti con infezioni che possono richiedere l’uso di farmaci come linezolid, che ha effetti serotoninergici. Devono conoscere il rischio di sindrome serotoninergica in combinazione con altri farmaci.
CardiologiAlcuni farmaci utilizzati in cardiologia possono avere effetti serotoninergici. Devono conoscere le interazioni farmacologiche per prevenire la sindrome serotoninergica nei pazienti cardiopatici.

Fattori di Rischio

I farmaci e le condizioni mediche che più comunemente possono scatenare una sindrome serotoninergica includono:

Psicofarmaci:

  • Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) come fluoxetina, paroxetina, sertralina
  • Inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRI) come venlafaxina, duloxetina
  • Antidepressivi triciclici come amitriptilina, clomipramina
  • Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) come fenelzina, tranilcipromina
  • Triptani come sumatriptan, utilizzati per il trattamento dell’emicrania
  • Antidepressivi atipici come trazodone, nefazodone

Condizioni mediche:

  • Carcinoma neuroendocrino, che può causare un aumento dei livelli di serotonina
  • Malattia di Parkinson, per l’uso concomitante di farmaci serotoninergici e dopaminergici
  • Emicrania, per l’uso di triptani in associazione ad altri farmaci serotoninergici
  • Dolore cronico, per l’uso di oppioidi serotoninergici come tramadolo o fentanyl

Inoltre, l’assunzione di integratori a base di triptofano o di droghe ricreazionali come MDMA, amfetamine e cocaina può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, soprattutto se associata a farmaci serotoninergici.

La sindrome può anche verificarsi in seguito a sovradosaggio accidentale o intenzionale di un singolo agente o farmaco serotoninergico.

Integratori Serotoninergici

Alcuni integratori alimentari da banco possono aumentare i livelli di serotonina nel corpo e, se assunti in concomitanza con farmaci serotoninergici, possono contribuire a scatenare una sindrome serotoninergica.

  • Il principale integratore a rischio è il 5-idrossitriptofano (5-HTP), un precursore diretto della serotonina ottenuto dalle proteine della pianta Griffonia simplicifolia. Il 5-HTP viene spesso utilizzato come integratore per aumentare i livelli di serotonina e trattare condizioni come depressione, insonnia, emicrania e perdita di peso.
  • Anche gli integratori a base di triptofano, l’amminoacido precursore del 5-HTP, possono aumentare i livelli di serotonina e andrebbero evitati in concomitanza con farmaci serotoninergici.
  • Inoltre, alcuni estratti vegetali come l’iperico (Hypericum perforatum) possiedono proprietà inibitrici delle monoamino ossidasi (IMAO) e potrebbero interagire con farmaci serotoninergici, aumentando il rischio di sindrome serotoninergica.

È importante sottolineare che l’assunzione di questi integratori da sola non è sufficiente a causare la sindrome serotoninergica, ma può aumentarne il rischio se combinata con l’uso di farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico.

I pazienti in terapia con tali farmaci dovrebbero informare il medico sull’eventuale assunzione di integratori e seguire le raccomandazioni per evitare pericolose interazioni.

Interazioni Alimentari Serotoninergiche

Alcuni cibi possono aumentare i livelli di serotonina nel corpo e, se assunti in concomitanza con farmaci serotoninergici, potrebbero contribuire a scatenare una sindrome serotoninergica. I cibi più a rischio sono quelli ricchi di triptofano, come detto un amminoacido precursore della serotonina:

  • Carni rosse e insaccati
  • Prodotti caseari come formaggi stagionati
  • Noci e semi
  • Legumi
  • Banane e ananas
  • Cioccolato e altri alimenti contenenti caffeina

Anche alcuni alimenti fermentati come crauti, salse di soia e vino rosso contengono piccole quantità di triptamina, una molecola simile alla serotonina, che potrebbe teoricamente contribuire alla sindrome serotoninergica se assunti in grandi quantità insieme a farmaci serotoninergici.

Anche in questo caso va detto che che l’assunzione di questi cibi da sola non è sufficiente a causare la sindrome serotoninergica, ma può aumentarne il rischio se combinata con l’uso di farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico.

I pazienti in terapia con tali farmaci dovrebbero essere informati di limitare il consumo di cibi ricchi di triptofano o triptamina.

Cause della Sindrome Serotoninergica

La sindrome serotoninergica può essere causata da un uso farmacologico inappropriato o da un’ipersensibilità individuale, ma più frequentemente si verifica in seguito al dosaggio eccessivo di un farmaco serotoninergico o all’associazione di due o più farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico.

Tra le molecole che, se combinate, possono determinare la sindrome serotoninergica vi sono:

  • Precursori della serotonina o agonisti serotoninergici come il triptofano
  • Agenti che aumentano il rilascio di serotonina come MDMA, amfetamine e cocaina
  • Farmaci inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) come paroxetina e fluoxetina ma non solo
  • Inibitori non selettivi del reuptake della serotonina come doxepina, clomipramina, imipramina e dextrometorfano
  • Inibitori non specifici del metabolismo della serotonina come l’iperico e gli inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

In ambito psichiatrico, gli SSRI e gli antidepressivi triciclici sono frequentemente implicati, mentre in medicina come detto più sopra sono gli oppioidi come il tramadolo a rappresentare una causa comune.

Diagnosi di Sindrome Serotoninergica

La diagnosi della sindrome serotoninergica è essenzialmente clinica e si basa sulla presenza di specifici criteri sintomatologici in concomitanza con l’assunzione di farmaci serotoninergici.

Attualmente esistono due strumenti clinici per diagnosi di sindrome da serotonina: i criteri di tossicità da serotonina di Hunter e il criteri di tossicità da serotonina e i criteri di Sternbach.

I criteri di Hunter, attualmente preferiti per semplicità e accuratezza diagnostica, richiedono che il paziente abbia assunto un farmaco serotoninergico e presenti almeno uno dei seguenti segni:

  • ipertonia muscolare,
  • clono spontaneo,
  • tremore con iperreflessia,
  • clono oculare o inducibile con o senza agitazione,
  • sudorazione o temperatura superiore a 38°C

Sebbene non esistano test di laboratorio specifici, alcuni esami possono essere utili per escludere diagnosi differenziali o valutare eventuali complicanze.

Tra questi vi sono l’emocromo completo per rilevare leucocitosi o anemia emolitica, gli elettroliti per identificare disordini elettrolitici, la creatinfosfochinasi per evidenziare rabdomiolisi, la funzionalità renale ed epatica per escludere insufficienza d’organo e l’esame tossicologico per rilevare la presenza di farmaci o sostanze d’abuso.

La diagnostica strumentale come l’elettroencefalogramma può essere utile per escludere altre condizioni neurologiche, mentre la TC cerebrale può aiutare a identificare emorragie o ictus.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale della sindrome serotoninergica è fondamentale per escludere altre condizioni che possono presentare sintomi simili.

Ecco una tabella che riassume le principali diagnosi differenziali e le caratteristiche distintive rispetto alla sindrome serotoninergica.

MalattiaEsposizione ai farmaciCaratteristiche cliniche condiviseCaratteristiche cliniche distintive
Sindrome serotoninergicaFarmaci serotoninergiciIpertensione, ipertermiaClono, iperriflessia, suoni intestinali iperattivi
Sindrome maligna da neuroletticiAntagonisti della dopaminaTachicardia, ipertermiaNessun clono o iperreflessia, bradicinesia
Tossicità anticolinergicaAntagonista dell’acetilcolinaIpertermia, stato confusionaleNessun clono o iperriflessia, pelle secca, suoni intestinali assenti
Ipertermia malignaAnestetici alogenati, succinilcolinaStato mentale alterato, ipertermiaNessun clono o iperreflessia, estrema rigidità muscolare

La sindrome serotoninergica va distinta dalla sindrome maligna da neurolettici, causata da farmaci antipsicotici antagonisti della dopamina. Sebbene entrambe presentino ipertermia e alterazioni dello stato mentale, la sindrome serotoninergica è caratterizzata da clono, iperreflessia e suoni intestinali iperattivi, assenti nella sindrome maligna da neurolettici.

Un’altra diagnosi differenziale è la tossicità anticolinergica, causata da farmaci anticolinergici. Anche in questo caso si possono avere ipertermia e confusione, ma mancano clono e iperreflessia, e sono presenti pelle secca e suoni intestinali assenti.

Infine, l‘ipertermia maligna, scatenata da anestetici alogenati e succinilcolina, può mimare la sindrome serotoninergica con ipertermia e alterazioni dello stato mentale. Tuttavia, nell’ipertermia maligna non si osservano clono o iperreflessia, bensì un’estrema rigidità muscolare.

Gestione della Sindrome Serotoninergica

Il trattamento della sindrome serotoninergica si basa principalmente su misure di supporto e sulla rimozione dell’agente scatenante.

  • Nei casi lievi, la sospensione dei farmaci serotoninergici e la sedazione con benzodiazepine possono essere sufficienti, con remissione dei sintomi entro 24-72 ore.
  • Nei casi più gravi, è necessario il ricovero in terapia intensiva per fornire supporto vitale e trattare le complicanze.

Le principali opzioni terapeutiche includono:

  • Sospensione immediata di tutti i farmaci serotoninergici e sostanze d’abuso coinvolti.
  • Sedazione con benzodiazepine per controllare agitazione, iperattività e convulsioni.
  • Raffreddamento del corpo in caso di ipertermia maligna, mediante tecniche fisiche o farmacologiche.
  • Blocco neuromuscolare con agenti paralizzanti non depolarizzanti, previa sedazione, per controllare rigidità e iperattività muscolare.
  • Trattamento dell’ipertensione e delle aritmie con farmaci ad azione rapida e breve durata.
  • Idratazione e correzione degli squilibri elettrolitici.
  • Ciproeptadina, un antagonista serotoninergico, può essere utilizzata per contrastare gli effetti dell’eccesso di serotonina.
  • Dialisi o emoperfusione in casi di grave intossicazione da farmaci.

Con un trattamento tempestivo e adeguato, la prognosi è generalmente favorevole.

Molta importanza deve essere assegnata alla prevenzione dell’insorgenza di tale sindrome e pertanto alla corretta e puntuale informazione ed educazione del paziente e o dei suoi familiari.

La prevenzione della sindrome serotoninergica

La prevenzione della sindrome serotoninergica si basa principalmente sull’uso appropriato e monitorato dei farmaci serotoninergici e sulla consapevolezza dei potenziali rischi di interazione tra questi agenti.

Alcune strategie chiave per prevenire la sindrome serotoninergica includono:

  • Evitare l’associazione di due o più farmaci serotoninergici, a meno che non sia strettamente necessario e sotto attento monitoraggio medico.
  • Iniziare sempre con il dosaggio minimo efficace di un farmaco serotoninergico e aumentare gradualmente la dose, monitorando attentamente eventuali segni di tossicità.
  • Informare il medico su tutti i farmaci, integratori e prodotti erboristici assunti, per identificare potenziali interazioni pericolose.
  • Seguire attentamente le istruzioni del medico riguardo ai tempi di sospensione di un farmaco serotoninergico prima di iniziarne un altro.
  • Evitare l’assunzione di cibi o integratori ricchi di triptofano o 5-HTP durante il trattamento con farmaci serotoninergici.
  • Monitorare attentamente i pazienti anziani, con insufficienza epatica o renale, o con altre condizioni mediche che possono aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

Una stretta collaborazione tra medici di famiglia, specialisti, farmacisti e pazienti è fondamentale per identificare e prevenire potenziali interazioni farmacologiche pericolose e ridurre il rischio di questa condizione iatrogena.

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