Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

SSRI

Caratteristiche degli SSRI

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, noti anche come SSRI, servono ad inibire selettivamente la ricaptazione della serotonina (5-idroxitriptamina, 5-HT) all’interno delle sinapsi del sistema nervoso centrale aumentando così la concentrazione della serotonina inter-sinaptica.

 

 

 

[warning]ATTENZIONE: Il contenuto di questa pagina, per la tecnicità e la specializzazione dei temi trattati, è stato pensato per un pubblico di lettori esperti e per medici. Se non rientrate in queste categorie vi consigliamo di rivolgervi al vostro medico per un confronto chiarificatore. Grazie [/warning]

Depressione e serotonina

Da lungo si ipotizza in merito al fatto che una deficienza a carico dell’attività serotonergica del sistema nervoso centrale possa essere la causa o costituire una predisposizione per la depressione. Le prove a dimostrazione di questa ipotesi, però, rimangono fortemente circostanziali e non rappresentano affatto un modello adeguato per la depressione dal momento che esistono fattori eziologici diversi. In alcuni test famarcologici sono stati addirittura sollevati dei dubbi in merito all’efficacia del trattamento farmacologico con SSRI rispetto ai placebo. Comunque, nel caso di una depressione moderata-severa, i pazienti sembrano rispondere positivamente ad una manipolazione dell’asse serotoninico tramite SSRI.

Confronto tra inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e altri antidepressivi

Rispetto ai vecchi antidepressivi triciclici (TCA), gli SSRI sembrano presentare simili risultati a livello di efficacia. La differenza, però, consiste nel minor numero di efftti collaterali antimuscarinici e in una cardiotossicità inferiore in caso di sovradosaggio. Gli SSRI sono generalmente meglio tollerati rispetto ai vecchi antidepressivi.

Una meta-analisi degli studi clinici di medicina generale per gli SSRI e gli antidepressivi triciclici dimostra che entrambi questi gruppi di medicinali presentano efficacia e tollerabilità simili, rivelandosi entrambi superiori ai placebo. Anche i risultati della Cochrane Collaboration si presentano in linea con queste analisi traendo la conclusione che non esistono differenze significative a livello clinico in merito all’efficacia degli SSRI e dei triciclici e che in occasione del trattamento è necessario basarsi su delle considerazioni di accettabilità relativa del paziente, tossicità e costi. Altre analisi, effettuate in merito agli antidepressivi mostrano che le differenze a livello di tollerabilità tra SSRI e triciclici sono relativamente esigue. Laddove esista un rischio effettivo di sovradosaggio, comorbidità medica che ostacoli l’attività antimuscarinica, o diabete, gli SSRI vengono solitamente preferiti come farmaci di prima scelta rispetto agli antidepressivi triciclici.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina disponibili al momento in Italia:

  • Citalopram
  • Fluoxetina (emivita lunga)
  • Fluvoxametina
  • Paroxetina
  • Sertralina

 Indicazioni terapeutiche – Disturbi trattati

  • Depressione: tutti gli SSRI sono autorizzati per questo disturbo ad eccezione della paroxetina che è autorizzata per la sola depressione maggiore.
  • Disturbo di panico: citalopram, escitalopram, paroxetina.
  • Disturbo di ansia sociale/fobia sociale: escitalopram, paroxetina.
  • Bulimia nervosa: fluoxetina
  • Disturbo ossessivo compulsivo: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
  • Disturbo post-traumatico da stress: paroxetina, sertralina
  • Disturbo d’ansia generalizzato: paroxetina.
  • Disturbo premestruale: non autorizzati.

Esistono, inoltre, diversi studi clinici a favore del ruolo degli SSRI come terapia aggiuntiva per migliorare i sintomi negativi della schizofrenia.

Controindicazioni all’impiego di SSRI

Somministrazione nei bambini e adolescenti

La commissione sulla sicurezza dei farmaci, ritiene che l’equilibrio dei rischi e dei benefici per il trattamento del disturbo depressivo negli individui di età inferiore ai 18 anni sia negativo per quanto riguarda gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina quali il citalopram, escitalopram, paroxetina e sertralina. Possono però essere utilizzati dagli specialisti psichiatri sotto stretta supervisione nei casi di comportamento suicida, auto-lesionismo o ostilità. La fluoxetina ha mostrato un certo numero di benefici ma può sussistere un aumento del rischio di auto-lesionismo o pensieri suicidi.

Una meta-analisi di vari studi clinici sugli SSRI nei bambini, suggerisce che i benefici dell’assunzione di SSRI da parte dei bambini superano il rischio di suicidio in una serie di condizioni tra le quali figurano disturbi quali depressione e ansia.

In caso di presenza di Mania o stati ipomaniacali

E’ opportuno interrompere o evitare il trattamento con SSRI nei pazienti che mostrano sintomi di mania.

Cautela va prestata in presenza di queste condizioni:

  • Storia di mania
  • Epilessia: è necessario valutare i rischi e i benefici. E’ preferibile evitare l’assunzione degli SSRI se manca un controllo opportuno, interrompere in presenza di peggioramento, consultare uno specialista se necessario.
  • Si riportano casi di crisi prolungate nei pazienti che assumono fluoxetina e si sottopongono a terapia elettroconvulsivante (TEC)
  • Disturbi cardiaci, seppure gli SSRI rimangano i farmaci antidepressivi più sicuri in presenza di disturbi cardiaci.
  • Glaucoma ad angolo chiuso acuto
  • Diabete mellito: è necessario monitorare il controllo glicemico dopo l’inizio della terapia
  • Uso concomitante di farmaci che causano sanguinamenti, sanguinamenti gastrointestinali o in presenza di una storia di sanguinamenti gastrointestinali.
  • Danni epatici/renali
  • Gravidanza e allattamento al seno: è necessario chiedere l’aiuto di uno specialista soprattutto in caso di sindrome d’astinenza neonatale dovuta alla paroxetina.
  • Ideazione suicida per la  possibilità teorica che il farmaco “sblocchi” il paziente dal punto di vista motorio e gli renda più facile, se non controllato o assistito dai famigliari, di mettere in atto i suoi intenti autodistruttivi.

Interazioni farmacologiche importanti degli SSRI

Esiste un elevato rischio di tossicità con gli inibitori della monoamidossidasi (IMAO) e il moclobemide. In caso di sostituzione da SSRI, è necessario attendere prima di assumere un IMAO o moclobemide: 5 settimane dall’interruzione della fluoxetina, 2 settimane dall’interruzione della sertralina, 1 settimana dall’interruzione degli altri SSRI. E’ anzi necessario attendere più di 5 settimane in caso di alti dosaggi o assunzione cronica di fluoxetina. In caso di sostituzione da IMAO, è necessario attendere prima di iniziare ad assumere SSRI: 2 settimane dopo l’interruzione di un IMAO. Dopo l’interruzione dell’assunzione di moclobemide, gli SSRI possono essere iniziati il giorno successivo dal momento che il moclobemide presenta una durata di azione più breve.

Esiste una vasta gamma di interazioni con un alto numero di medicinali, in particolar modo con quelli di tipo psichiatrico inclusi gli altri antidepressivi e l’iperico, o erba di San Giovanni.

Il rischio della sindrome da serotonina aumenta con l’interazione con altri medicinali: è necessario, quindi, monitorarne con cura i sintomi quando si iniziano nuove terapie in quelle pre-esistenti a base di SSRI. Quando si iniziano nuovi trattamenti è sempre raccomandabile controllare se esistono interazioni note dei singoli SSRI con altri medicinali.

Gli SSRI inibiscono la funzione delle piastrine interagendo così con altri agenti antipiastrinici come ad esempio l’aspirina, il clopidogrel, gli inibtori della glicoproteina Iib/IIIa. Questa interazione sembra portare dei benefici nel caso di sindromi coronariche acute con l’aumento, però, di un eventuale rischio di sanguinamento.

Problemi ed effetti Collaterali da SSRI

  • Effetti collaterali di tipo sedativo ed antimuscarinico possono presentarsi anche se solitamente in modo meno frequente e con intensità più leggera rispetto ai triciclici
  • Effetti collaterali di tipo gastrointestinale come nausea, vomito, dispepsia e costipazione sono piuttosto comuni. E’, inoltre, possibile che si verifichino episodi di anoressia, aumento di appetito e aumento di peso.
  • Possono verificarsi reazioni di ipersensitività con la presenza di rash cutaneo: in questo caso si consiglia l’interruzione della cura dal momento che potrebbe trattarsi di un principio di vasculite.
  • Orticaria, angioedema, anafilassi, artralgia, mialgia e fotosensitività possono manifestarsi in qualità di reazioni idiosincratiche. E’, inoltre, probabile che si verifichino altri sintomi minori a carico del sistema nervoso centrale quali mal di testa, insonnia, tremori e vertigini.
  • Sono stati riportati casi di allucinazioni, sonnolenza e convulsioni. Possono, inoltre, verificarsi disfunzioni sessuali quali eiaculazione ritardata e anorgasmia.
  • Nelle persone anziane che assumono SSRI è possibile che si presenti iponatremia, altrimenti molto rara in caso di assunzione di altri antidepressivi. Questo si pensa sia dovuto alla sindrome da inadeguata secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH). E’ consigliabile effetturare una diagnosi orientata in questo senso in tutti quei pazienti anziani che assumono antidepressivi e accusano sonnolenza, confusione o convulsioni.
  • Sudore, galattorrea, ritenzione urinaria, disordini del movimento e diskinesia nonché sanguinamento cutaneo come porpora ed ecchimosi sono altri effetti collaterali registrati
  • Sindrome da serotinina: si può verificare in caso di sovradosaggio o di assunzione concorrente di IMAO. In questo caso si possono verificare anche uno stato mentale alterato, disfunzione autonomica nonché anormalità neuromuscolari.
  • Sempre nel caso di pazienti anziani trattati con SSRI è possibile che si verifichi un aumento della tendenza all’apatia nonostante i miglioramenti nella depressione. Allo stesso modo, nei pazienti di età superiore ai 50 anni in cura con farmaci SSRI, si è notato un aumento del rischio di fratture.

Inizio e interruzione della cura con SSRI

  • Prima di assumere SSRI assicurarsi che i pazienti siano consapevoli del fatto che i farmaci necessitano di alcune settimane prima di iniziare a mostrare la loro efficacia e che questi devono essere interrotti qualora si sviluppasse un rash cutaneo. E’, inoltre, indispensabile chiedere aiuto se dovessero insorgere pensieri suicidi o agitazione.
  • E’ raccomandabile sottoporre i pazienti ad un controllo dopo 1-2 settimane dall’inizio del trattamento.
  • E’ necessario un periodo di prova di 4-8 settimane (6 nel caso di pazienti anziani) prima di decidere di interrompere o cambiare un agente.
  • In presenza di un responso parziale, attendere ancora due settimane prima di deciderne l’efficacità.
  • Dopo la remissione dei sintomi, continuare il trattamento per almeno altri 6 mesi (12 nel caso di pazienti anziani) con la medesima posologia.
  • Nei pazienti affetti da depressione ricorrente è necessario un trattamento di mantenimento che a seconda dei casi può prolungarsi anche fino a 5 anni.

Sintomi d’astinenza da brusca sospensione

Dopo l’interruzione dell’assunzione di SSRI può verificarsi l’insorgere di sintomi d’astinenza. Si tratta solitamente di sintomi a livello gastrointestinale, brividi, insonnia, ipomania, ansia e irrequietezza. Per poter evitare/migliorare questo tipo di sintomi è necessario cercare di ridurre la dose gradualmente durante un periodo di circa 4 settimane. I pazienti che hanno assunto i medicinali per un periodo prolungato, potrebbero necessitare di almeno 6 mesi per poter diminuire gradualmente.

Monitoraggio dei sintomi

Dal momento che esiste un rischio potenziale di aumento di ideazione suicida nei pazienti che assumono SSRI, è sicuramente un’ottima idea quella di domandare esplicitamente al paziente in merito a tali sintomi e di documentarli con attenzione prima di iniziare una terapia con questi agenti nonché quando si esegue un controllo nei pazienti in cura con gli SSRI.

 

Bibliografia:

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