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Indagini di Laboratorio in Psichiatria
Laboratorio e Psichiatria

L’utilizzo di test di laboratorio in ambito psichiatrico, sia per la valutazione che per il monitoraggio dei pazienti, è ancora oggetto di discussione e varietà di vedute nel settore. Se, da una parte, la frequente comorbilità tra patologie mediche e psichiatriche e l’esigenza di tenere sotto controllo i parametri biochimici in seguito alla somministrazione di farmaci mettono in evidenza l’importanza delle analisi di laboratorio, dall’altra è la loro interpretazione l’aspetto più problematico.

Il fatto di avere di fronte dati oggettivi non sottrae allo psichiatra, infatti, la responsabilità della loro lettura e un cieco affidamento alla loro veridicità potrebbe portare a inutili e dispendiosi approfondimenti. Prendiamo come esempio il caso in cui, durante dei test di screening generici di un paziente, sia emersa un’unica anomalia in un contesto di altrimenti ottima salute: la mancanza di criticità nell’osservare i dati potrebbe portare a prescrivere immediatamente una serie di esami di approfondimento, lunghi e costosi, senza prendere in considerazione la possibilità di errori strumentali.

Non bisogna, inoltre, dimenticare che molte delle patologie psichiatriche più diffuse, come la depressione maggiore o il disturbo bipolare, non presentano degli specifici marcatori biochimici indagabili con test di laboratorio che ne permettano una diagnosi certa. Ma, fatte queste dovute precisazioni sul loro utilizzo, i test di laboratorio in ambito psichiatrico rimangono un indubbio aiuto.

Quali sono i più utili test di laboratorio in ambito psichiatrico

Data l’evidente utilità dei test di laboratorio in ambito psichiatrico, è fondamentale che questa risorsa venga usata dai professionisti con cognizione di causa, ma l’assenza di linee guida che indichino dei test, per così dire, di routine, certamente non semplifica il lavoro del medico. Tuttavia, esiste una serie di analisi di laboratorio che permettono uno screening breve e selettivo, basato sul quadro clinico generale del paziente, e dalla comprovata utilità psichiatrica: vediamo quali sono

Esame completo del sangue

Grazie alle nuove tecnologie, su un singolo campione di sangue si possono oggi effettuare diverse analisi di laboratorio che permettono di delinearne lo stato completo in tutte le sue componenti. Dal momento che è ormai accertato come certi farmaci psicotropi influiscano sullo stato del sangue, alcuni di questi test di laboratorio presentano una particolare utilità in ambito psichiatrico, soprattutto per quanto riguarda il monitoraggio del paziente successivo all’inizio di un trattamento farmacologico.

L’elenco riportato in seguito presenta i test di laboratorio sul sangue più utili in psichiatria e le loro implicazioni più comuni:

  • Conta dei globuli rossi. Importante per la valutazione di anemia e del suo opposto, la policitemia, entrambe soggette a possibile influenza dei farmaci psicotropi.
  • Volume corpuscolare medio (MCV), ovvero un altro esame dei globuli rossi, mirato questa volta ad analizzarne le dimensioni. Un MCV aumentato può essere una conseguenza di un basso apporto di folati e vitamina B₁₂, a volte correlato alla somministrazione di farmaci antiepilettici. Un MCV ridotto, invece, può essere legato ad una gastroenterite in seguito a un’assunzione eccessiva di farmaci antinfiammatori non steroidei.
  • Conta dei globuli bianchi. Importante per l’identificazione di eventuali patologie infettive che spesso complicano il trattamento dei disturbi psichiatrici. Inoltre, per effetti collaterali rari, ma propri di questi farmaci, è un valore da tenere sotto controllo nel caso di trattamenti con litio (possibile causa di un aumento dei globuli bianchi), così come in quelli che implicano una somministrazione di fenotiazine, carbamazepina e clozapina (talvolta responsabili della diminuzione di uno o più tipi di leucociti).
  • Test dell’attività midollare, o conta reticolocitaria. Una scarsa attività midollare, indicata da un basso numero di reticolociti, potrebbe essere causata da un basso apporto di folati e vitamina B₁₂ in seguito alla somministrazione di farmaci antiepilettici. Si tratta, inoltre, di un valore da tenere sotto controllo nei casi di somministrazione di carbamazepina.
  • Conta delle piastrine che potrebbe risultare di valore basso in seguito all’assunzione di alcuni farmaci come valproato di sodio, fenotiazine, carbamazepina, clozapina. Il numero delle piastrine potrebbe essere inferiore al normale anche in seguito a diverse malattie che ne riducono la produzione, come tumori o cirrosi epatica, o che ne aumentano la distruzione o il consumo (CID, le porpore trombocitopeniche e altre condizioni). L’esatto contrario, ovvero la piastrinosi, può essere comune in condizioni di flogosi sistemica, splenectomia o emorragie. 

Gli elettroliti sierici

L’esame dei valori dei diversi elettroliti presenti nel siero è un altro utile test di laboratorio in ambito psichiatrico, dal momento che una loro variazione potrebbe indicare la presenza di svariate patologie mediche e psichiatriche.

Il valore del sodio risulta aumentato nei casi di disidratazione, di malattie o traumi del sistema nervoso centrale, di iperaldosteronismo e di somministrazione eccessiva di steroidi. È invece ridotto nei casi di ipocorticosurrenalismo, di mixedema, di insufficienza cardiaca e di uso di steroidi anabolizzanti, oltre che in quelli di SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico), una malattia che potrebbe essere dovuta alla somministrazione di farmaci psicotropi come carbamazepina e antidepressivi. Un basso valore di sodio potrebbe essere anche associato ad una maggiore sensibilità alla somministrazione di dosi convenzionali di litio.

Un elevato tasso plasmatico di potassio può essere dovuto ad insufficienza renale e corticosurrenalica, oltre che all’uso di farmaci risparmiatori di potassio come aldosterone e canrenoato. Si può osservarne un valore aumentato anche nei casi di falsi positivi delle analisi del sangue, ovvero di emolisi legata ad errori incorsi durante il prelievo e il trasporto dei campioni. Il suo contrario, conosciuto come ipokaliemia, è utile nella diagnosi dei disturbi nervosi dell’alimentazione essendo associato a digiuno, vomito, diarrea, malassorbimento, o potrebbe essere causato da trattamenti con cortisonici e ad alcalosi metabolica. Un valore basso è inoltre talvolta conseguenza di uso prolungato o eccessivo di diuretici, lassativi, fenotiazine e di trattamenti con testosterone.

Il valore del cloro risulta aumentato come conseguenza di insufficienza renale, disidratazione o di una somministrazione eccessiva di soluzione clorurate. Risulta invece ridotto in associazione a vomito, diarrea, una somministrazione eccessiva di diuretici, ipersudorazione, insufficienza surrenalica, alcalosi metabolica, chetoacidosi diabetica.

Il tasso del calcio risulta anormalmente basso nei casi di bulimia e anoressia, così come in seguito ad un uso eccessivo di lassativi.

Un elevato livello di fosforo può essere legato ad insufficienza renale, ipoparatiroidismo e ad una presenza eccessiva di vitamina D nell’organismo. Si ha invece un tasso ridotto nei casi di iperparatiroidismo, malassorbimento, digiuno, uso eccessivo di antiacidi, trattamento con diuretici tiazidici, così come in quelli di attacco di panico e sindrome da iperventilazione.

Infine, il magnesio presenta valori aumentati nei casi di insufficienza renale e di apporto eccessivo di sali di magnesio. È invece diminuito in quelli di diarrea cronica, digiuno, alcolismo cronico, e in caso di abuso di diuretici. Livelli ridotti sono anche associati ad agitazione, delirium ed epilessia.

Indici di infiammazione

Il monitoraggio della VES (la velocità di separazione tra emazie e plasma) è un procedimento utile non solo per la diagnosi di affezioni di base (come malattie flogistiche e neoplastiche), ma anche per il controllo del decorso di malattie infiammatorie.
Un altro elemento particolarmente efficace nel monitoraggio di questa tipologia di patologie è la proteina C-reattiva. Si tratta di uno dei cosiddetti “reagenti di fase acuta” ed è presente nel siero in ogni caso di malattia infettivo-infiammatoria.

Test di funzionalità epatica

Valutare i tassi nel sangue dei diversi enzimi prodotti dal fegato può essere utile in ambito psichiatrico per dimostrare la presenza di stati di sofferenza epatica o di un vero  e proprio danno epatico per esempio per la presenza di condotte di abuso di sostanze o alcol da parte del paziente.

Il GPT (transaminasi glutamminico piruvica) è un enzima epatico ma presente anche nei muscoli e nel cervello, il cui valore aumenta in presenza di un danno cellulare. In ambito psichiatrico un suo aumento nel siero potrebbe essere indicativo di steatosi epatica dovuta all’alcolismo, di abuso di sostanze o di tossicità dovuta a trattamenti prolungati a base di più farmaci tra cui ovviamente anche spesso proprio gli psicofarmaci. Tra questi ultimi sia gli antidepressivi che i neurolettici possono essere responsabili di aumenti lievi e moderati degli enzimi epatici.
Per quanto riguarda le patologie mediche, le epatiti acute e croniche, la cirrosi epatica in fase florida, le neoplasie epatiche primitive o metastatiche sono solitamente indicate da un aumento di GPT.

Il gamma-GT (gammaglutamil transpeptidasi) è un enzima presente sia nel fegato che nei reni e nel pancreas, il cui incremento è connesso alla maggior parte delle malattie epatiche ed epatobiliari. In particolare, un aumento di gamma-GT è indicativo di ostruzione delle vie biliari e di colestasi, ma è anche una possibile conseguenza dell’assunzione di barbiturici, fenitoina o altri farmaci.
Soprattutto, il gamma-GT è un ottimo marcatore di alcolismo: il 60-90% di alcolisti ne mostra livelli elevati che, inoltre, non tornano alla normalità prima di 3-6 settimane di astinenza da alcol. Per questa caratteristica si tratta dunque di un valore utile sia per tenere sotto controllo i programmi di disintossicazione alcolica, sia per far prendere coscienza al paziente di un problema di alcolismo non confessato.

Il tasso di bilirubina è legato alla presenza di ittero che può dipendere da cause emolitiche o epatocellulari, di tipo congenito o meccanico. Non sempre quindi è necessariamente di natura patologica.

Anche il conteggio delle proteine totali è un test di laboratorio utile in ambito psichiatrico, dal momento che un suo valore al di sotto della norma potrebbe essere dovuto a denutrizione come nei disturbi dell’alimentazione o nell’alcolismo grave e avanzato, epatopatie gravi e a sindrome nefrosica. In occasione di queste condizioni si potrebbe riscontrare anche una sensibilità maggiore alla somministrazione di farmaci che si legano alle proteine.

L’amilasi è un enzima, presente nel siero solo in piccole quantità, prodotto sia dal pancreas che dalle ghiandole salivari. Dal momento che se ne rilevano aumenti nei casi di pancreatite acuta e nelle riacutizzazioni della pancreatite cronica, è un valore da tener sotto controllo nei pazienti con disturbi gastrointestinali in trattamento con valproato, un farmaco che potrebbe causare queste patologie. Altri farmaci che possono provocare un aumento sono la morfina, la codeina, la meperidina, la ciproeptadina, la pentazocina e i diuretici tiazidici. Risulta talvolta utile anche un test separato dei due tipi di amilasi, poiché un aumento delle sole amilasi salivari potrebbe essere connesso a bulimia o anoressia con frequenti episodi di vomito.

Test di coagulazione

La valutazione dell’attività di coagulazione è un test di laboratorio preciso e altamente standardizzato dal momento che viene utilizzata la modalità di calcolo tramite l’INR (International Normalized Ratio).

Si tratta di un test dalle diverse applicazioni in ambito psichiatrico. Innanzitutto, l’attività protrombinica risulta ridotta nelle terapie con anticoagulanti orali (come acenocumarolo e warfarin), durante le quali l’INR va tenuto sotto particolare osservazione per le possibili interazioni farmacologiche tra cumarolici e farmaci psicotropi.
In secondo luogo, i pazienti che vengono sottoposti a trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) risultano particolarmente a rischio di sanguinamento delle alte vie digerenti. Mentre le terapie con farmaci antipsicotici possono, al contrario, alzare il rischio di stroke emorragico nelle prime fasi di trattamento.

Due utili valori più specifici legati all’attività protrombinica sono, inoltre, il tempo di tromboplastina parziale attivato, usato per il monitoraggio della terapia con eparina, e la presenza di XDP (prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata e polimerizzata), associata a trombosi recenti o a coagulopatia da consumo.

CPK e mioglobina

La creatinfosfochinasi, più comunemente nota come CPK, è un enzima presente nella muscolatura striata (frazione MM) e nel muscolo cardiaco (frazione MB), i cui valori risultano aumentati in caso di normali iniezioni intramuscolari, ma anche nelle rabdomiolisi, una condizione che può essere legata all’uso di sostanze psicotrope.
Si ha un innalzamento della CPK anche a seguito del ricorso a mezzi di contenzione dei pazienti psichiatrici e nelle reazioni distoniche, tuttavia con la diffusione dei farmaci antipsicotici atipici è aumentato il numero di pazienti con aumenti, ma clinicamente asintomatici.

La mioglobina è, invece, una proteina citoplasmatica della muscolatura cardiaca e scheletrica striata che entra rapidamente in circolo, grazie alle sue dimensioni ridotte, in caso di danni muscolari.
Si tratta di un marcatore precoce di infarto miocardico acuto e presenta valori elevati in caso di funzionalità renale gravemente limitata .

L’importanza in ambito psichiatrico del monitoraggio di CPK e mioglobina è dovuta soprattutto al fatto che entrambi sono indicatori fondamentali della sindrome maligna da neurolettici, una complicazione del trattamento antipsicotico che, specie se non individuata in tempo, può rivelarsi fatale.

Un approfondimento sulla sindrome maligna da neurolettici

La sindrome maligna da neurolettici è una reazione, fatale nel 50% dei casi, agli agenti bloccanti la dopamina che può avere luogo in un qualsiasi momento del trattamento. La difficoltà nell’identificarla è data dal fatto che può essere confusa con la schizofrenia catatonica, il che porta a trattare questa errata diagnosi con l’aggiunta di ulteriori farmaci antipsicotici.
La sindrome maligna da neurolettici presenta, inoltre, una somiglianza di sintomatologia con la sindrome serotoninergica. Tuttavia, è importante tenere presente che, mentre la sindrome serotoninergica presenta una diagnosi strettamente clinica, nel caso di sindrome maligna da neurolettici, insieme ai sintomi motori e comportamentali (come rigidità muscolare, distonia, acinesia, mutismo, ottundimento e agitazione), e autonomici (tra cui pallore, tachicardia, aritmie e ipertensione, incontinenza urinaria), si presentano risultati anomali nei test di laboratorio. In particolare, si riscontrano valori aumentati di:
>>Leucociti
>>Transaminasi
>>CPK
>>Mioglobinemia e mioglobinuria

Le ragioni della sindrome non sono ancora certe, ma si ipotizza una patogenesi simile all’iperpiressia da succinilcolina o da anestetici. Secondo questa ipotesi, i farmaci neurolettici porterebbero, in alcuni pazienti particolarmente sensibili, ad una liberazione eccessiva di calcio che provocherebbe, a sua volta, un aumento dell’attività metabolica dei muscoli.

Questa attività muscolare fuori controllo
avrebbe come possibili conseguenze:
>>la distruzione della membrana cellulare e quindi la liberazione nel sangue di CPK e mioglobina che, arrivando ai reni, potrebbero provocare
>>insufficienza renale acuta.

Tachicardia e tachiaritmia, in seguito alla iperkaliemia che si genera dalla perdita di potassio, fino a giungere all’arresto cardiaco.
Danni cerebrali a causa della prolungata mancanza di ossigeno.
Un rilascio di grandi quantità di calore che provocherebbe un ingestibile innalzamento della temperatura.

Test di funzionalità renale

Rispetto all’attività renale, sono due i valori da tenere sotto particolare osservazione: l’azotemia e la creatininemia, entrambi aumentati nei casi di insufficienza renale e disidratazione, e importanti da monitorare specialmente durante trattamenti con litio e amantadina.
Nel caso in cui si riscontri un’insufficienza renale durante trattamenti con farmaci psicotropi, è opportuno non prescrivere dosaggi superiori ai due terzi della dose massima consentita. In generale, è buona norma basare la correzione del dosaggio sul grado di gravità di insufficienza renale, a sua volta valutato in base alla clearance della creatinina, cioè la quantità di sangue che in 24 ore è depurata dalla creatina.

L’esame completo delle urine è un altro utile test di laboratorio per valutare l’attività renale dei pazienti ed è talvolta integrato con il dosaggio delle sostanze d’abuso. Tra i vari vantaggi di questo esame, ricordiamo che risulta utile per:

  • Avere indizi sull’eziologia di diversi disturbi mentali organici.
  • Escludere infezioni delle vie urinarie, patologia molto frequente in casi psichiatrici ospedalizzati.
  • Impostare una corretta terapia antibiotica.

Valutazione dell’attività metabolica

Le variazioni del metabolismo  possono avere una grande varietà di cause sia comportamentali che farmacologiche. Per questo, è consigliabile tenere sotto controllo valori come colesterolo totale, LDL, trigliceridi e uricemia, così da attuare una strategia di prevenzione cardiovascolare, in particolare nei pazienti psichiatrici in trattamento con psicofarmaci neurolettici.

La glicemia, in particolare, è un elemento dalle forti implicazioni in ambito psichiatrico. La glicemia a digiuno può presentare valori elevati nei casi di delirium, mentre valori molto bassi possono essere correlati, anche se raramente, ad attacchi di panico, ansia e depressione.

Test ormonali

Un’anomala attività tiroidea è notoriamente correlata a diversi disturbi psichiatrici per cui la terapia ormonale in questi casi è la terapia principale di queste condizioni. Il miglioramento psichico che ne consegue è solitamente più lento di quello funzionale della tiroide.

Alcune forme di ipotiroidismo, ad esempio, si associano alla depressione maggiore e il paziente può ottenere miglioramenti sia dalla terapia ormonale sostitutiva con levotiroxina, sia dal trattamento con antidepressivi. A questo proposito, recenti studi sottolineano l’efficacia di bassi dosaggi di levotiroxina nei protocolli di “augmentation” dei disturbi depressivi. Alle tiroiditi croniche autoimmuni, invece, risulta spesso associato il disturbo bipolare. Sarebbe, inoltre, opportuno valutare l’attività tiroidea per poter escludere la presenza di disturbi tiroidei iatrogeni legati, ad esempio, all’uso di carbamazepina e litio.

Tra i valori da tenere sotto controllo per l’insorgenza di malattie tiroidee troviamo:

  • un aumento precoce del TSH (ormone tireotropo), rappresenta l’indicatore più sensibile per la diagnosi di ipotiroidismo.
  • Triiodotironina libera (FT3) e tiroxina libera (FT4), che forniscono un quadro dettagliato della funzione tiroidea.
  • Anticorpi antitireoperossidasi, presenti nel siero dei pazienti con tiroiditi croniche autoimmuni come la Tiroidite di Hashimoto che nel tempo portano a ipotiroidismo.
  • Anticorpi anti-TPO al contrario sono presenti nel 60% dei casi di Morbo di Basedow che notoriamente conduce a ipertiroidismo. 

È quindi raccomandabile indagare e monitorare la funzionalità tiroidea in tutti i pazienti che presentano disturbi affettivi, d’ansia o psicotici.

Un ormone la cui valutazione del dosaggio risulta particolarmente utile in ambito psichiatrico è la prolattina i cui valori aumentati costituiscono causa di oligo-amenorrea e galattorrea nelle donne e di disfunzione erettile nell’uomo. Dal momento che l’iperprolattinemia è solitamente causata da un afflusso diminuito di dopamina all’ipofisi, risulta esserci una possibile correlazione con l’utilizzo di farmaci psicotici (che agiscono in questo senso) soprattutto nelle donne. Il  monitoraggio di questo parametro può essere inoltre un valore utile per valutare l’aderenza al trattamento. Elevati livelli di prolattina sono riscontrabili anche nei casi di astinenza da cocaina e di somministrazione cronica di farmaci antidopaminergici, come metoclopramide e domperidone.

Esempi ulteriori di correlazione tra attività endocrina e disturbi psichici sono anche il legame tra sintomi dell’ansia e della depressione e modificazioni della funzione e dell’omeostasi endocrina, o secondo alcuni studi tra il disturbo affettivo stagionale e livelli ridotti di melatonina.

Infine, tra gli ormoni che influenzano il comportamento ricordiamo:

  • Ormone dell’accrescimento (GH)
  • Somatostatina
  • Ormone adrenocorticotropo (ACTH)
  • Ormone rilasciante le gonadotropine (GnRH)
  • Steroidi sessuali
  • Ormone luteinizzante (LH)
  • Ormone follicolo-stimolante (FSH)
  • Testosterone
  • Estrogeni

Pazienti psichiatrici e studio immunologico

La valutazione dello stato del sistema immunitario tramite appositi test di laboratorio è un utile strumento in ambito psichiatrico poiché diverse malattie autoimmuni e reumatologiche presentano sintomi psichici. Un esempio significativo è il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), una patologia che può manifestarsi anche con depressione, delirium, psicosi o demenza, e per la cui diagnosi è opportuno valutare il dosaggio sierico degli anticorpi antinucleo (ANA e in particolare gli anti-DNA nativo), ma tenendo conto che farmaci psicotropi, come le fenotiazine, possono causare falsi positivi.

Per diagnosticare eventuali patologie immunitarie è utile effettuare uno studio immunologico completo e, data la diffusione nei pazienti psichiatrici di malattie sessualmente trasmesse, è indicato valutare la presenza di epatite B e C,  sifilide (tramite il test VDRL, tenendo conto dei frequenti falsi positivi in caso di tossicodipendenze e il test VDRL per la conferma), e il dosaggio sierico degli anticorpi anti-HIV. L’infezione da HIV, infatti, è una condizione che in fasi avanzate può presentare la cosiddetta demenza da AIDS, disturbi organici della personalità e dell’umore e psicosi acuta.

Alcuni disturbi nel dettaglio

Abuso di sostanze

Nel caso in cui si sospetti un abuso di farmaci o di sostanze sconosciute, test tossicologici ed esami urinari possono risultare molto utili, considerando che molti elementi, come alcol, barbiturici, morfina e numerose sostanze allucinogene possono essere individuati nelle urine dei pazienti. In particolare i farmaci antidepressivi triciclici e gli IMAO, il disulfiram e i tiobarbiturici possono esporre al rischio di sanguinamento i pazienti in terapia anticouagulante (↑INR), mentre l’aloperidolo, i barbiturici, la carbamazepina, la fenitoina e i neurolettici in generale possono antagonizzare l’azione degli anticoagulanti (↓INR).

In aggiunta, ogni volta che si sospetta l’esposizione ad elementi come piombo, mercurio, manganese, arsenico e alluminio, è opportuno valutarne la presenza nel paziente, dal momento che l’avvelenamento da queste sostanze può presentare sintomi neuropsichiatrici.

Sostanze d’abuso nelle urine

Segue un utile elenco delle maggiori sostanze d’abuso e del tempo durante il quale rimangono rilevabili nelle urine.

  • Alcol: 7-12 ore.
  • Anfetamina: 48 ore.
  • Barbiturici: 24 ore (se a breve durata d’azione); 3 settimane (se a lunga durata d’azione).
  • Benzodiazepine: 3 giorni.
  • Cannabis: da 3 giorni a 4 settimane in base all’uso.
  • Cocaina: 6-8 ore (metaboliti 2-4 giorni).
  • Codeina: 48 ore.
  • Eroina: 36-72 ore.
  • Fenciclidina (PCP): 8 giorni.
  • Metadone: 3 giorni.
  • Metaqualone: 7 giorni.
  • Morfina: 48-72 ore.
  • Propossifene: 6-48 ore.

Disturbi nutrizionali

La comparsa di anemia ipercromica macrocitica con megaloblastosi può essere imputata a carenza di vitamina B₁₂ (cobalamina, valori di riferimento 200-950 pg/ml) per esempio da mancato apporto alimentare come nell’alcolismo cronico o a una carenza del “fattore intrinseco” della mucosa gastrica. In questo secondo caso, è bene tenere a mente che la totale assenza di “fattore intrinseco” è considerata indicatrice dell’anemia perniciosa, dunque nelle terapie bisognerà tenere conto di un dosaggio concomitante di anticorpi anti-mucosa gastrica. Dal punto di vista psichiatrico, la carenza di vitamina B₁₂ può essere associata a psicosi, paranoia, affaticabilità, agitazione, demenza, e delirio.

Una carenza di acido folico (folati o vitamina B9) è riscontrabile nelle terapie con farmaci antiepilettici (come fenitoina, carbamazepina e valproato di sodio), contraccettivi orali ed estrogeni oltre che, ancora una volta, nell’etilismo cronico. Ad essa si associano disturbi psichici simili a quelli del deficit di vitamina B₁₂, come depressione, psicosi, deficit cognitivi e demenza, anche in assenza di anemia. È importante, in particolare, tenere conto della concomitanza di deficit di acido folico e vitamina B₁₂: una terapia che vada a normalizzare i soli folati, potrebbe ristabilire l’equilibrio ematico, ma non agire sui disturbi neurologici più direttamente imputabili ai deficit di vitamina B12. Anche la carenza di Vitamina D (o Colecalciferolo) o del suo precursore (25-OH D) è stata associata alla comparsa di sintomi depressivi.

Esistono, infine, test di laboratorio utili in ambito psichiatrico perché vanno a sostenere le diagnosi di rare malattie mediche dagli importanti risvolti psichiatrici, come ad esempio:

  • Encefalopatia di Wernicke: emergenza medica che si può verificare nei casi di alcolismo o di deficienza di tiamina. È caratterizzata da alterazione dello stato psichico con atassia e paralisi oculare e per la sua diagnosi è utile la RBS transchetolasi.
  • Morbo di Wilson: un’alterazione ereditaria del metabolismo del rame, solita manifestarsi in adolescenti o giovani adulti, con deficit di rame (cupremia valori di riferimento 70-150 µg/dl) e della ceruloplasmina (valori di riferimento 20-60 mg/dl) e ha come sintomi psichici cambiamenti di personalità, alterazioni delle funzioni cognitive, sintomi affettivi o psicotici e disturbi del movimento.

Porfiria: un disturbo genetico del metabolismo identificabile grazie al dosaggio urinario del porfobilinogeno (PBG) e dell’acido delta-aminolevulinico (ALA). Tra le varie manifestazioni neuropsichiatriche con cui si presenta troviamo psicosi intermittente e convulsioni. La valutazione della presenza di questa patologia risulta particolarmente importante in ambito psichiatrico perché diversi farmaci psicotropi potrebbero esacerbarla.

I livelli plasmatici dei farmaci psicotropi e antiepilettici

Tra i test di laboratorio più utili in ambito psichiatrico rientra indubbiamente il monitoraggio dei livelli plasmatici di diversi psicofarmaci. Un esame utile per determinare vari aspetti, come l’aderenza al trattamento dei pazienti con scarsa o assente consapevolezza di malattia, l’aggiustamento del dosaggio quando è complicato leggere gli effetti clinici o quando si tratta di farmaci poco maneggevoli e potenzialmente tossici (si pensi al litio), o valutare l’interazione tra farmaci diversi (come la carbamazepina associata al valproato).
Potendo valutare la concentrazione di un farmaco nel sangue, inoltre, è possibile tenerne sotto controllo il tasso di tossicità, così da interrompere un trattamento potenzialmente dannoso e ricominciare una terapia in seguito ad avvelenamento al momento giusto. Da ultimo, non bisogna dimenticare quello che è un vantaggio dei test di laboratorio in generale, ovvero la loro oggettività, il che permette di migliorare la valutazione di un paziente che potrebbe avere difficoltà a riferire effetti collaterali o complicazioni, come nel caso di bambini o pazienti con ritardi mentali.

Tuttavia, perché un test dei livelli plasmatici di uno psicofarmaco garantisca risultati attendibili, occorre avere cura di effettuare il prelievo del sangue sempre alla stessa ora. Il momento ottimale è quando i livelli del farmaco sono più bassi, ovvero prima della sua assunzione o, nel caso del litio, esattamente 12 ore dopo l’ultima assunzione.

Inoltre, perché risulti utile il monitoraggio, il farmaco in esame deve rispondere ad alcuni criteri:

  • Deve essere disponibile un test di laboratorio accurato per la sua rilevazione.
  • Deve presentare una grande varietà di risposte individuali nella sua escrezione e nel suo metabolismo.
  • La sua risposta clinica deve essere di difficile valutazione.
  • Deve presentare una finestra terapeutica ridotta, ovvero una differenza sottile tra la sua concentrazione terapeutica e quella tossica.
  • Non deve avere metaboliti attivi.

Gli unici farmaci a soddisfare tutti i criteri sono il litio e la fenitoina. Si tratta di due elementi per i quali questo test risulta particolarmente utile dal momento che, durante un trattamento con il primo, permette di monitorare l’eventuale interazione con diuretici o nel caso di insufficienza renale e, durante un trattamento con fenitoina, serve a valutarne la posologia tenendo conto della funzione renale del paziente e della cinetica non lineare del farmaco, ovvero il fatto che una dose doppia porti a una concentrazione nel sangue più che doppia.

Ma anche nel caso di psicofarmaci che rispettano solo alcuni di questi criteri può essere utile una valutazione del dosaggio tramite questo test, soprattutto considerati gli errori più tipici commessi in  alcuni trattamenti farmacologici, come ad esempio:

  • Carbamazepina: l’errore più comune è la prescrizione di una dose iniziale troppo elevata che può portare ad una autoinduzione del metabolismo epatico. Per questo è meglio iniziare a basse dosi;
  • Farmaci galenici: l’utilizzo di preparati galenici non retard può portare ad una liberazione troppo rapida della molecola attiva, il che potrebbe causare un veloce raggiungimento dei livelli tossici di concentrazione e di conseguenza la comparsa di effetti collaterali. Per questo è preferibile prescrivere solo preparati retard.
  • Valproato: per cui le precauzioni necessarie sono simili a quelle per la fenitoina.

Concentrazioni plasmatiche dei farmaci psicotropi

Per maggiore completezza, segue l’elenco di alcuni farmaci psicotropi insieme ai loro livelli terapeutici e agli eventuali livelli tossici.

  • Amitriptilina. Il livello terapeutico è >120 ng/ml, quella tossica di 500 ng/ml.
  • Bupropione. Il livello terapeutico è di 20-75 ng/ml.
  • Carbamazepina. Il livello terapeutico è di 8-12 μg/ml e quello tossico di 15 μg/ml. È raccomandabile effettuare il prelievo prima della dose, mentre lo steady-state viene raggiunto in 1-2 settimane. 
  • Clomipramina. La concentrazione raccomandata è di massimo 1000 ng/ml.
  • Clozapina. Il livello terapeutico è di 350-600 ng/ml, mentre quello tossico di >1000 ng/ml. Il prelievo è da effettuare prima della dose e lo steady-state si ha tra i 2 e i 4 giorni. 
  • Desipramina. Il livello terapeutico è di >125 ng/ml e quello tossico è di 500 ng/ml.
  • Doxepina. La concentrazione raccomandata è di 500 ng/ml.
  • Imipramina. Il livello terapeutico è di >200-500 ng/ml e quello tossico è di 500 ng/ml. 
  • Litio. Il livello terapeutico è di 0,6-1,0 mEq/l per il mantenimento e di 1,0-1,5 mEq/l per il trattamento della mania acuta; il livello tossico è di 1,5-2,0 mEq/l. Si raccomanda di effettuare il prelievo 12 ore dopo l’assunzione, mentre lo steady-state viene raggiunto in 5-7 giorni.
  • Nortriptilina. Il livello terapeutico è di 50-150 ng/ml, mentre quello tossico è di 500 ng/ml.

Acido valproico. Il livello terapeutico è di 50-100μg/ml, mentre quello tossico è di 200 μg/ml. Il prelievo è da effettuare prima della dose, sempre alla stessa ora in relazione ai pasti e lo steady-state viene raggiunto in 2-5 giorni.

I test genetici in psichiatria

I test di laboratorio che vanno a valutare la presenza di patologie genetiche non rientrano certamente tra gli esami di routine utilizzati per inquadrare la salute generale del paziente, ma, negli ultimi anni, la ricerca scientifica si è andata concentrando sullo studio delle basi biologiche e genetiche delle malattie psichiatriche, facendo notevoli progressi.

Nel dettaglio, uno degli ambiti che hanno riscosso più interesse è lo studio dei sistemi neurotrasmettitoriali, i quali rivestono spesso un’importanza centrale nella fisiopatologia delle malattie psichiatriche, così come delle disfunzioni neurocognitive e comportamentali associate. Grazie alle nuove tecnologie della ricerca genetica, come le tecniche di microarray, vengono analizzate, in pazienti sani e malati, le varianti genetiche presenti nei geni che si occupano della modulazione di questi sistemi. In seguito, viene valutata l’associazione tra queste varianti ed elementi come la suscettibilità al disturbo psichiatrico o le risposte al trattamento farmacologico. Ricerche in questo campo hanno già dato importanti risultati, in particolare, per quanto riguarda lo studio della schizofrenia.

Bibliografia

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Balestrieri M, BellantuonoC, Derardi D e alt. Manuale di Psichiatria. Il Pensiero Scientifico Ed. Seconda Ed. 2004

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