Succede più o meno sempre nello stesso periodo. Per settimane tutto procede senza intoppi, poi, una decina di giorni prima delle mestruazioni, qualcosa cambia. Una frase detta con leggerezza ferisce più del dovuto. Il rumore dei piatti diventa insopportabile. Arrivano una stanchezza che il sonno non risolve e una tristezza senza un motivo preciso. Basta uno sguardo allo specchio, o ripensare a come si è risposto al marito o a un collega, per concludere: “Non sono io.” Poi arriva il ciclo e nel giro di pochi giorni tutto si placa, quasi non fosse successo nulla. Fino al mese dopo.

Chi vive questa esperienza non è l’unica a viverla e non è “troppo sensibile”. Quello che descrive ha un nome, ha basi biologiche studiate dalla ricerca e, soprattutto, si può curare. Il nome è Disturbo Disforico Premestruale (DDP), la forma più grave dei disturbi legati al ciclo. Nella settimana che precede le mestruazioni umore, irritabilità e ansia si accentuano al punto da pesare su lavoro e relazioni, poi migliorano con l’arrivo del flusso. È una condizione medica, non un capriccio né un difetto di carattere.

Non tutto ciò che accade prima del ciclo, però, è una malattia. Esiste il fastidio premestruale comune, molto diffuso e di solito tollerabile. Esiste la Sindrome Premestruale (SPM), in cui i sintomi sono più marcati e cominciano a farsi sentire nella giornata. E c’è il DDP, in cui l’intensità è tale da compromettere il benessere quotidiano. Ciò che separa questi livelli non è la forza di volontà, ma l’intensità dei sintomi, la regolarità con cui ritornano e il peso che hanno sulla vita.

Per secoli questi sintomi sono stati letti con le lenti sbagliate. Plinio il Vecchio attribuiva al sangue mestruale il potere di inacidire il mosto e di seccare le piante, e in molte culture il ciclo è stato motivo di isolamento e stigma. Solo nel 1931 lo psichiatra Robert Frank descrisse per la prima volta la “tensione premestruale“. Oggi esistono criteri diagnostici condivisi, studi su genetica e neurobiologia e terapie con evidenze solide. L’eredità culturale, però, è dura a morire e condiziona ancora il modo in cui questi sintomi vengono ascoltati, o ignorati.

Sono frasi come “è solo stress”, “è fatta così”, “hai i tuoi giorni” o “dovresti rilassarti” a ritardare la diagnosi di anni, anche quando nascono in buona fede. Trasformano un disturbo clinico in un difetto di personalità e alimentano il senso di colpa. Scoraggiano la richiesta di aiuto e lasciano la persona sola con quello che prova. A complicare il quadro c’è il fatto che i sintomi vanno e vengono con il ciclo. Se la visita cade nelle due settimane “buone”, il disturbo può sfuggire ed essere scambiato per una semplice ansia o per una depressione generica.

In Breve

• Quanto è frequente. Il DDP riguarda circa il 1,6% (diagnosi confermata) a 3% circa (diagnosi provvisoria) delle persone in età fertile, con una prevalenza a 12 mesi riportata tra 1,8% e 5,8% (MGH Center for Women’s Mental Health). I sintomi premestruali più lievi sono molto più diffusi.
• Quando preoccuparsi. Quando i sintomi tornano ogni mese, durano più di pochi giorni e interferiscono con la vita quotidiana. Se compaiono pensieri di morte o di farsi del male, non aspettare: contatta subito il tuo medico, il pronto soccorso o il 112.
• Come si diagnostica. Serve un diario dei sintomi compilato per almeno due cicli, meglio tre. Servono almeno 5 sintomi su 11, di cui almeno uno emotivo, presenti nella settimana prima del flusso e minimi o assenti dopo. Lo specialista deve anche escludere altri disturbi che peggiorano solo prima del ciclo.
• Cosa funziona. Le linee guida raccomandano un approccio multimodale: farmaci ormonali e non ormonali, supporto psicologico, esercizio e alimentazione, educazione e strategie di auto-aiuto. Per le forme gravi gli antidepressivi SSRI sono efficaci, anche assunti solo nella seconda metà del ciclo (Carlini 2024).

Tre livelli diversi, che vanno distinti

Non tutto ciò che accade prima del ciclo è una malattia, e questo è il primo punto da chiarire. Possiamo pensare a tre livelli di intensità crescente:

• Il fastidio premestruale comune. È un’esperienza molto diffusa: un po’ di gonfiore, qualche sbalzo d’umore, più stanchezza o più voglia di dolci. Si tollera, non cambia la vita e non richiede cure particolari.
• La Sindrome Premestruale (SPM). I sintomi fisici ed emotivi sono più marcati, tornano ogni mese nella fase che precede il flusso e cominciano a pesare sulla giornata. Spesso migliorano con interventi sullo stile di vita e un buon supporto.
• Il Disturbo Disforico Premestruale (DDP). È la forma più grave. L’umore, l’irritabilità e l’ansia raggiungono un’intensità tale da compromettere il lavoro, le relazioni e il benessere quotidiano. È una diagnosi riconosciuta dalla psichiatria e riguarda circa il 2-6% delle donne in età fertile, con una prevalenza a 12 mesi riportata tra 1,8% e 5,8%. Dal 2013 il DSM-5 lo riconosce come diagnosi autonoma, e anche l’OMS e l’American Psychiatric Association lo trattano come entità diagnostica a sé.

Il confine tra questi livelli non è una questione di “forza di volontà”, ma di intensità, regolarità e impatto sulla vita. In questa guida vedremo come riconoscerli, come si arriva a una diagnosi e quali cure hanno oggi prove di efficacia.

Un disturbo antico, letto per secoli con le lenti sbagliate

Le mestruazioni sono sempre state circondate da miti e timori. Oggi disponiamo di criteri diagnostici condivisi, studi su genetica e neurobiologia e terapie con evidenze solide. Eppure l’eredità culturale è dura a morire e continua a influenzare il modo in cui questi sintomi vengono ascoltati, o ignorati.

Una precisazione sul linguaggio: in questo articolo parlo di “donne” perché è il termine più usato nella letteratura e nella vita quotidiana. Ma il Disturbo Disforico Premestruale può riguardare ogni persona che ha le mestruazioni, incluse le persone non binarie e gli uomini transgender che non hanno intrapreso un percorso di sospensione del ciclo.

“È solo stress”, “è il suo carattere”: le frasi che ritardano la cura

Le donne con DDP spesso aspettano anni prima di ricevere una diagnosi corretta. Una parte del ritardo nasce da frasi che molte hanno sentito: “è solo stress”, “è fatta così”, “hai i tuoi giorni”, “dovresti solo rilassarti”. Questi commenti, anche quando sono detti in buona fede, hanno tre effetti negativi.

• Il primo è che trasformano un disturbo clinico in un difetto di personalità e questo alimenta il senso di colpa.
• Il secondo è che scoraggiano la richiesta di aiuto: se tutti dicono che è normale, perché parlarne con un medico?
• Il terzo è che chi ha dubbi si sente sola e finisce per non raccontare quanto soffre davvero.

A questo si aggiunge una difficoltà tecnica: i sintomi del DDP vanno e vengono con il ciclo. Se una visita cade nelle due settimane “buone”, il quadro può sfuggire, e il disturbo viene scambiato per una semplice ansia o per una depressione generica.

Cosa sono SPM e DDP: definizioni, storia e un dibattito ancora aperto

Una storia a tappe

La storia del disturbo premestruale è lunga e piena di svolte. Nel 1931 Frank descrisse la “tensione premestruale” e, per ristabilire l’ordine in casa e sul lavoro, propose di eliminare la funzione ovarica con l’ovariectomia o la radioterapia.

Nel 1953 Greene e Dalton introdussero il termine “sindrome premestruale”, che è arrivato fino a noi. Bisogna aspettare il 1987 perché il DSM-III-R inserisca in appendice il “disturbo disforico della fase luteale tardiva”, come categoria da studiare. Due anni dopo, nel 1989, Mortola e colleghi riconobbero che alcuni sintomi depressivi compaiono soltanto nella fase luteale.

Nel 1994 il DSM-IV lasciò la categoria in appendice, ma con criteri più dettagliati. Il DSM-IV-TR del 2000 confermò la collocazione in appendice, mentre nel 2003 in Europa il DDP fu tolto dalle indicazioni della fluoxetina.

Il passaggio decisivo arrivò nel 2013, quando il DSM-5 introdusse il DDP come categoria diagnostica ufficiale.

Un dibattito che non è chiuso

Il percorso verso il DSM-5 è stato tutt’altro che lineare, e le domande di allora in parte sono ancora aperte.

È una malattia o la patologizzazione di normali variazioni del ciclo? I critici parlavano di sindrome culturalmente determinata e di inutile patologizzazione. Temevano che l’etichetta potesse far credere alle donne di essere malate di mente e indurre gli altri a diffidare di loro, per esempio in una promozione o in una causa di affidamento. Sul fronte opposto si sosteneva che fosse una condizione reale, poco studiata anche perché non colpisce gli uomini. Oggi i sintomi non sono più considerati un fenomeno solo culturale o psicologico, ma un evento con componenti ormonali, neurobiologiche, genetiche ed epigenetiche (Obstetrics & Gynaecology Magazine).

Sono gradi diversi della stessa cosa o due condizioni distinte? Questa è la domanda più interessante, e oggi non ha una risposta definitiva. La lettura “a continuum” trova argomenti nel fatto che SPM e DDP condividono la tempistica, il modello di ipersensibilità alle fluttuazioni ormonali e molti sintomi. Trova argomenti anche nell’arbitrarietà della soglia. Applicati allo stesso campione di studentesse universitarie, i criteri dell’ICD-10, ampi e facili da soddisfare, includevano il 91,4% delle partecipanti. Quelli del DSM-5, stretti e specifici, ne includevano il 3,7%. Lo stesso quadro clinico può quindi essere “normale” o “disturbo” a seconda del righello che si usa. Oggi alcune ricerche suggeriscono basi di neurosviluppo, con ADHD ed esperienze avverse dell’infanzia (Naik et al., 2023). Altre ipotizzano che il DDP raggruppi più sottotipi biologici (Hantsoo et al., 2023).

Quali criteri usare? Il confronto ICD-10/DSM-5 spiega in parte perché le stime di frequenza variano così tanto e perché le linee guida terapeutiche sono state difficili da costruire.

Le vecchie classificazioni: tipi A-D e gradi di gravità

Si può incontrare, in altre fonti, l’idea che la sindrome premestruale si divida in quattro “tipi”, a seconda che prevalgano ansia, ritenzione idrica, voglia di cibo (craving) o depressione. Altrettanto diffusa è la suddivisione in forma lieve, moderata e grave.

Si tratta di schemi storici, nati per mettere ordine in un quadro fatto di sintomi molto diversi tra loro e fondati su ipotesi ormonali oggi superate. Non sono mai stati validati, e per questo non servono né a porre diagnosi né a scegliere la cura.

Nella pratica attuale la valutazione tiene conto di tre aspetti: l’intensità dei sintomi, la loro ricorrenza regolare nella fase premestruale e il grado di interferenza con la vita quotidiana.

Quanto è frequente e chi colpisce

Quante persone hanno una sindrome premestruale dipende da che cosa si definisce “sindrome”. Il quadro d’insieme è questo:

I numeri: quante persone sono coinvolte

I Sintomi Premestruali SP sono un’esperienza quasi universale. Circa l’90% delle donne riferisce almeno un sintomo fisico o emotivo prima del ciclo. La SPM, con sintomi lievi-moderati, interessa circa il 20% delle donne, esiste poi un gruppo più ristretto, tra il 3% e l’8%, in cui i sintomi pesano davveromentre il DDP si colloca all’estremo più grave dello spettro (Hantsoo et al., 2022).

Sul DDP i dati sono stati aggiornati. Per anni si è citato un intervallo tra 1,8% e 5,8%. Una meta-analisi dell’Università di Oxford del 2024, che ha messo insieme 44 studi su oltre 50.000 partecipanti di sei continenti, stima che circa l’1,6% delle donne e delle ragazze abbia un DDP confermato con i criteri rigorosi. Sale al 3,2% se si contano anche le diagnosi provvisorie, cioè i casi sospetti in cui i sintomi non sono stati monitorati abbastanza a lungo. L’1,6% equivale a circa 31 milioni di donne e ragazze nel mondo. Il ricercatore che ha guidato lo studio ritiene probabile che sia una sottostima, perché i criteri sono molto severi e molte persone non ricevono una diagnosi.

Le cifre cambiano da studio a studio perché cambiano le definizioni, i metodi e i Paesi. Nella meta-analisi di Hantsoo e colleghi sulla SPM in dodici Paesi la prevalenza variava dal 12% della Francia al 98% dell’Iran. Per questo conviene leggere ogni percentuale come un ordine di grandezza e non come un dato esatto.

Un dato rassicura sul piano culturale. Lo studio di Oxford sfata l’idea che il DDP sia una medicalizzazione di normali sintomi mestruali o una “sindrome culturale” occidentale.

Chi è più a rischio

Nessun singolo fattore spiega il DDP. Il quadro è quello di una vulnerabilità biologica che si somma ad altri fattori:

• Familiarità e genetica. Gli studi sui gemelli indicano per i sintomi premestruali una ereditabilità dal 35% al 56% circa. Avere una madre o una sorella con lo stesso problema aumenta la probabilità.
• Storia personale di disturbi dell’umore. Chi ha avuto depressione, depressione post-partum o altri disturbi dell’umore è più esposto.
• Esperienze avverse e tratti di neurosviluppo. Una revisione recente suggerisce radici legate al neurosviluppo, con ADHD ed esperienze sfavorevoli dell’infanzia che coinvolgono i circuiti che regolano le emozioni (Naik et al., 2023).
• Stile di vita. Stress, sovrappeso e fumo di sigaretta sono indicati come possibili fattori di rischio. Un’analisi del 2023 segnala anche il consumo di caffeina e l’età del menarca (Ngo et al., 2023).

Un punto va detto con chiarezza: questi sono fattori associati, non cause dirette. Fumare o essere in sovrappeso non “provoca” il DDP, e averlo non è una colpa. Alcune associazioni emergono da studi osservazionali e non è sempre chiaro quale sia la causa e quale l’effetto.

A quale età compare

I disturbi premestruali possono iniziare in qualsiasi momento dell’età fertile, dal menarca alla menopausa. Più spesso esordiscono intorno ai vent’anni, e in alcuni studi i sintomi raggiungono il picco verso i 35 anni. I dati però non sono univoci: altri lavori riportano più sintomi nelle donne giovani. Un’ampia indagine internazionale su oltre 238.000 utenti di un’app ha rilevato che l’umore variabile o l’ansia premestruale sono riferiti con frequenza simile a tutte le età, intorno al 64% in ogni fascia. Con l’età aumentano invece i sintomi fisici, come stanchezza, gonfiore, aumento di peso e disturbi del sonno. Il campione è composto da utenti di un’app che hanno risposto a un questionario, quindi i dati vanno letti con cautela.

Adolescenza e perimenopausa

L’adolescenza non è esente. Almeno il 20% delle adolescenti riferisce sintomi premestruali moderati-gravi, e il DDP sembra comune tra le ragazze quanto tra le donne adulte.

All’altro estremo, la perimenopausa è una fase delicata. Le forti oscillazioni ormonali possono peggiorare i sintomi, e il ciclo sempre meno regolare rende più difficile riconoscere il momento “premestruale”.

Quanto pesa nella vita di tutti i giorni

Il DDP non è un problema solo individuale. In un’indagine su oltre 40.000 donne, il 38% non riusciva a svolgere le normali attività quotidiane a causa dei sintomi premestruali. Nello stesso lavoro di Hantsoo, uno studio su oltre 4.000 donne di 19 Paesi riportava più assenze e minore produttività al lavoro nei casi moderati-gravi, e l’impatto era maggiore in ambito domestico e sociale che in ambito lavorativo.

Il ciclo mestruale in 5 minuti

Per capire perché alcune persone stanno male prima del ciclo bisogna sapere come funziona il ciclo. Qui basta l’essenziale.

Un ciclo, tre fasi

Il ciclo mestruale si conta dal primo giorno di sangue, che è il “giorno 1”, fino al giorno prima della mestruazione successiva. Dura in genere tra 24 e 38 giorni, e la maggior parte delle donne non ha cicli esattamente di 28 giorni. Il “ciclo da manuale” di 28 giorni è un modello comodo, non una regola. La mediana è di 28 giorni e la maggior parte dei cicli cade tra 25 e 30 giorni.

Il ciclo si divide in tre fasi:

• Fase follicolare (prima dell’ovulazione). Inizia con il flusso mestruale. Nelle ovaie crescono dei follicoli, piccole sacche che contengono ciascuna un ovulo, e alla fine ne resta uno solo, il dominante. Produce estrogeni, che preparano l’utero. Dura in media 13-14 giorni ed è la fase che varia di più da una persona all’altra.
• Fase ovulatoria. Un picco dell’ormone luteinizzante (LH) fa rompere il follicolo e rilascia l’ovulo. È un evento breve: la fase dura da 16 a 32 ore.
• Fase luteale (dopo l’ovulazione). Il follicolo svuotato diventa il corpo luteo, che produce quantità crescenti di progesterone. Dura circa 14 giorni e finisce poco prima della mestruazione. È la fase che interessa di più, perché è quella in cui compaiono i sintomi premestruali.

La fase luteale è abbastanza costante, circa 14 giorni in quasi tutte le donne. Le differenze nella lunghezza del ciclo dipendono soprattutto dalla fase follicolare, che può andare da 10 a 16 giorni.

Gli ormoni: una salita e una caduta

Gli ormoni che contano sono due, estradiolo (un estrogeno) e progesterone. Gli estrogeni salgono nella fase follicolare, scendono subito dopo l’ovulazione e risalgono a metà della fase luteale, insieme al progesterone. Il picco di entrambi arriva circa 8-9 giorni dopo l’ovulazione.

Poi l’ovulo non viene fecondato e il corpo luteo regredisce, in genere 9-11 giorni dopo l’ovulazione. Estrogeni e progesterone calano rapidamente, e la caduta del progesterone provoca la mestruazione. Questo è il punto che interessa: pochi giorni prima del flusso gli ormoni cambiano molto in poco tempo.

Cosa c’entra tutto questo con il DDP

Chi ha il DDP non ha un ciclo “sbagliato”. Non sono stati individuati livelli anomali di ormoni ovarici che distinguano in modo coerente le donne con DDP da quelle senza sintomi (Schmidt et al., 2017).

Gli ormoni sono nella norma e a variare è la risposta del cervello: chi ha il DDP ha una sensibilità maggiore ai propri ormoni riproduttivi nelle due settimane che precedono le mestruazioni. Secondo il gruppo di ricerca dei National Institutes of Health (NIH), a scatenare i sintomi sarebbero i cambiamenti dei livelli ormonali, più che gli ormoni in sé.

Altri due elementi rendono credibile questo modello. Il primo è che i sintomi dipendono dall’ovulazione: senza ovulazione, in genere non compaiono. Il secondo è che, quando un farmaco blocca il ciclo ovarico (gli analoghi del GnRH), circa il 60-70% delle donne con DDP migliora (Pincus et al., 2010).

Perché succede: cosa sappiamo oggi

Una domanda arriva quasi sempre: “Ma perché a me?”. Sappiamo già abbastanza da escludere che sia colpa del carattere o della volontà ma dobbiamo ammettete di non sapere ancora tutto.

La maggior parte degli studi biologici riguarda il DDP, perché è il gruppo più facile da selezionare e studiare. Una revisione di Nappi definisce SPM e DDP come disturbi a base centrale, cioè legati al cervello, con una soglia neuroendocrina più sensibile alle variazioni ciclici di estrogeni e progesterone. È quindi ragionevole pensare che i meccanismi siano in larga parte condivisi e che nella SPM agiscano con minore intensità. Resta una approssimazione perchè per la SPM “pura” le prove dirette sono meno numerose.

Il punto di partenza: ormoni normali, cervello più sensibile

Da tempo si sa che chi ha il DDP ha livelli di estrogeni e progesterone normali in tutte le fasi del ciclo. A cambiare è la reazione dell’organismo a quegli ormoni. Lo dimostra uno studio classico del 1998 dei National Institutes of Health. I ricercatori hanno “spento” temporaneamente la funzione ovarica con un farmaco (un agonista del GnRH) in donne con DDP e in donne senza sintomi. Poi hanno reintrodotto estradiolo o progesterone in cieco. Solo le donne con DDP hanno sviluppato sintomi depressivi, mentre le altre non hanno avuto alcun cambiamento dell’umore.

Altri elementi vanno nella stessa direzione. I sintomi compaiono soprattutto nei cicli con ovulazione e scompaiono in quelli senza. Quando l’ovulazione viene bloccata dagli agonisti del GnRH, circa il 55-70% delle donne con DDP vede i sintomi regredire (Dubey et al., 2017).

Il modello oggi più condiviso è quindi questo: una risposta anomala del sistema nervoso centrale alle normali oscillazioni ormonali, non un “difetto” ormonale. Gli stessi autori precisano però che i dati finora non compongono un quadro completo (Hantsoo et al., 2023).

Il ruolo della genetica: familiarità sì, un “gene del DDP” no

Il DDP tende a ricorrere nelle famiglie. Negli studi sui gemelli la concordanza è più alta tra gemelle identiche che tra gemelle non identiche, e le stime di ereditabilità vanno dal 35% al 56% circa. Chi studia questi dati con il gruppo di Hantsoo avverte però che molti lavori si basano sui ricordi delle partecipanti, non su diari quotidiani, e non è chiaro se si erediti il disturbo o un tratto più generale come la predisposizione all’ansia.

I singoli geni candidati hanno dato risultati contrastanti. Compare qualche segnale per i geni dei recettori degli estrogeni (ESR1 ed ESR2) e per un recettore della serotonina, ma ognuno è stato contraddetto da studi successivi. Non esiste oggi alcuna prova di una causa genetica chiara.

Più promettente è la pista cellulare seguita dal gruppo di ricerca di Dubey. In cellule prelevate da donne con DDP è stata trovata un’alterazione di un complesso di geni, il complesso ESC/E(Z), che regola il modo in cui le cellule rispondono agli ormoni sessuali. Nelle cellule di queste donne il complesso risponde diversamente a estradiolo e progesterone rispetto a quelle di donne senza il disturbo. Va letto per quello che è: uno studio su campioni piccoli, condotto su linee cellulari e non sul cervello. Indica una vulnerabilità di fondo, non una diagnosi di laboratorio.

Allopregnanolone e GABA: il “freno” del cervello

Questa è una delle piste più studiate e più utili per comprendere i sintomi. Il progesterone viene trasformato in sostanze attive sul cervello, dette neurosteroidi. La principale è l’allopregnanolone, che agisce sui recettori GABA-A. Il GABA è il principale neurotrasmettitore “frenante” del cervello, e l’allopregnanolone ne potenzia l’effetto, con azione calmante e ansiolitica simile, in piccolo, a quella delle benzodiazepine.

Il livello di allopregnanolone sale con il progesterone nella fase luteale e scende rapidamente poco prima delle mestruazioni. Nei modelli animali un calo rapido di progesterone o di allopregnanolone produce ansia e comportamenti di tipo depressivo, mentre un calo graduale no. In uno studio di Hantsoo il progesterone calava gradualmente nei giorni precedenti il ciclo nel gruppo di controllo e molto rapidamente negli ultimi tre giorni in chi aveva sintomi premestruali.

Secondo l’ipotesi più accreditata, nel DDP i recettori GABA-A non riescono ad adattarsi abbastanza in fretta a questi cambi di livello. Quando alle donne con DDP viene somministrato allopregnanolone per via endovenosa, nella fase luteale mostrano una risposta diversa da quella della fase follicolare. Un farmaco che stabilizza i livelli di allopregnanolone, il dutasteride, ha ridotto i sintomi in uno studio controllato. La relazione tra allopregnanolone e umore ha anche una forma “a U rovesciata”: gli effetti negativi compaiono a concentrazioni intermedie, non a quelle basse o alte (Hantsoo et al., 2023).

Estrogeni, serotonina e il perché degli SSRI

Anche gli estrogeni contano, perché nello studio del 1998 la reintroduzione di estradiolo era sufficiente a far tornare i sintomi. Gli estrogeni interagiscono con la serotonina, e nelle donne con DDP sono state osservate alcune differenze nel sistema serotoninergico. Per esempio, i sintomi peggiorano se si riduce temporaneamente il triptofano, il precursore della serotonina.

Un altro aspetto riguarda direttamente chi assume farmaci. Gli antidepressivi SSRI nel DDP agiscono in uno-tre giorni e a dosi basse, molto più in fretta che nella depressione maggiore. Per questo si è ipotizzato un meccanismo che non passa solo dalla serotonina (ad esempio un effetto sulla produzione di allopregnanolone) ma il ruolo della serotonina non è stato escluso. Questo spiega perché la risposta è spesso rapida e perché si può considerare l’assunzione solo nella fase luteale.

Le aree cerebrali coinvolte

Le ricerche di neuroimmaging sono ancora poche, ma coerenti. Nelle donne con DDP è stata osservata una maggiore attivazione dell’amigdala, la regione che registra le emozioni e le minacce, e una minore attivazione delle aree frontali che le regolano, in risposta a stimoli emotivi. Detto in modo semplice, il “sistema di allarme” reagisce di più e il “freno” lavora meno. Una revisione del 2023 di Naik ipotizza anche radici di neurosviluppo per cui ADHD ed esperienze avverse dell’infanzia influirebbero sui circuiti che regolano le emozioni.

Stress e infiammazione: piste in studio

Anche l’asse dello stress è oggetto di ricerca. Nel DDP la funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene sembra attenuata, con livelli di cortisolo più bassi sia a riposo sia sotto stress. Un lavoro di Cheng del 2025 propone che l’interazione tra asse ormonale e asse dello stress renda più sensibili allo stress nella fase luteale, con un ruolo possibile della neuroinfiammazione.

Un solo disturbo o più disturbi?

Una ragione per cui il quadro è complicato è che il DDP potrebbe non essere un’unica condizione. Solo circa la metà delle persone risponde agli SSRI e circa la metà agli agonisti del GnRH. Si è anche osservato che l’andamento dei sintomi varia: in uno studio il 65% aveva sintomi moderati solo nell’ultima settimana, il 17,5% sintomi gravi lungo tutta la fase luteale e il 17,5% sintomi gravi che si risolvevano lentamente dopo il flusso. I ricercatori ipotizzano sottotipi biologici diversi. È anche il motivo per cui, se una terapia non funziona, ne esistono altre.

Come si presentano SPM e DDP

Nelle sezioni precedenti abbiamo visto che cosa sono le due condizioni e perché si ipotizza che nascano dallo stesso meccanismo. Qui vediamo come appaiono nella vita reale. I sintomi si sovrappongono molto, e ciò che distingue le due forme sono soprattutto il tipo di sintomi che dominano il quadro e quanto pesano sulle giornate.

Un’unica scena, con intensità diversa

Chi ha una sindrome premestruale riconosce nel proprio corpo un copione che torna. Nei giorni prima del ciclo arrivano gonfiore, tensione al seno, mal di testa, stanchezza, voglia di dolci, e un umore più fragile del solito. Tra i sintomi più frequenti l’NHS britannico elenca sbalzi d’umore, irritabilità, ansia, difficoltà di sonno, crampi, mal di testa e variazioni dell’appetito, e precisa che i sintomi cambiano da donna a donna e anche da un mese all’altro (NHS). Nella SPM il quadro è in genere dominato dai sintomi fisici, con qualche alterazione dell’umore più lieve (Harvard Health). Nel DDP il baricentro si sposta sulla sfera emotiva, e i sintomi fisici passano in secondo piano. Prevalgono instabilità affettiva, irritabilità o rabbia, umore depresso e ansia, e questi sintomi hanno un impatto netto sul funzionamento lavorativo, scolastico e relazionale (Obstetrics & Gynaecology Magazine).

Quando compaiono e quando passano

Lo schema temporale è lo stesso per entrambe. Secondo l’MGH i sintomi possono comparire da una a due settimane prima delle mestruazioni e si risolvono con l’inizio del flusso (MGH Center for Women’s Mental Health). Nel DDP la maggiore intensità si osserva negli ultimi giorni, da 3-4 giorni prima del flusso fino a circa 3 giorni dopo il suo inizio (Hantsoo e Epperson, 2015). Per questo l’arrivo del ciclo non è sempre un interruttore. Il sollievo può richiedere qualche giorno, e conta soprattutto che nella settimana successiva i sintomi siano minimi o assenti.

Il confronto a colpo d’occhio

La tabella è un riepilogo didattico, non un criterio diagnostico.

I criteri del DSM-5

DDP: i criteri in sintesi

Servono almeno cinque sintomi tra gli undici sotto elencati, e almeno uno deve essere tra i primi quattro. Devono essere presenti nella settimana prima del flusso, migliorare nei primi giorni e quasi sparire nella settimana successiva. Il quadro deve ripetersi nella maggior parte dei cicli dell’ultimo anno (Naik et al., 2023).

• Almeno uno tra: instabilità emotiva (sbalzi d’umore, pianto improvviso, ipersensibilità al rifiuto), irritabilità o rabbia, umore depresso, ansia o tensione.
• Altri sintomi: calo di interesse per le attività, difficoltà di concentrazione, stanchezza, cambiamenti dell’appetito o voglia di cibi specifici, ipersonnia o insonnia, sensazione di essere sopraffatte o fuori controllo, sintomi fisici (tensione al seno, gonfiore, dolori articolari o muscolari).

I sintomi devono causare disagio significativo o interferire con lavoro, studio o attività sociali. Non devono essere la semplice esacerbazione di un altro disturbo, come depressione maggiore, disturbo di panico o disturbo di personalità. Prima della conferma su almeno due cicli la diagnosi resta provvisoria (Graziottin).

Come si raccolgono questi due cicli, con quale diario e con quali accorgimenti, lo vediamo più sotto.

Tre storie a confronto

Le tre vignette sono casi inventati, costruiti per illustrare le differenze. Non descrivono persone reali.

Giulia, 31 anni, impiegata: una sindrome premestruale. Da una decina di giorni prima del ciclo ha il seno gonfio e dolente, mal di testa e una voglia insistente di dolci. È più stanca e un po’ più irritabile del solito, ma lavora, esce con le amiche e a casa non litiga più del normale. Quando arriva il ciclo, nel giro di un paio di giorni sta meglio. Il fastidio c’è, ma lo gestisce con un po’ di movimento, più sonno e meno caffè.

Marta, 38 anni, madre di due figli: un disturbo disforico premestruale. Ogni mese, nei giorni prima del ciclo, urla con i bambini per niente e poi passa ore a sentirsi in colpa. Dorme male, non riesce a concentrarsi sul lavoro e ha la sensazione di “non farcela”. Piange per cose che nelle altre settimane non la toccano, e evita le amiche. Il giorno dopo l’inizio del flusso respira. Per anni ha pensato di avere un brutto carattere. Un diario compilato per due cicli mostra che i sintomi emotivi sono più di cinque e che spariscono dopo le mestruazioni.

Chiara, 26 anni, studentessa: una esacerbazione premestruale. Da tempo ha periodi di umore basso e di ansia che durano settimane, con calo di interesse per gli studi e pensieri cupi sul proprio valore. Prima del ciclo peggiora, ma non sta mai davvero bene, nemmeno a metà ciclo. Il diario dei sintomi mostra un peggioramento premestruale su una base di malessere sempre presente. Qui il problema principale non è il ciclo, è un disturbo dell’umore che va riconosciuto e trattato, e che il ciclo amplifica. Questa distinzione, che nella pratica è la causa più frequente di errore, la riprendiamo nella sezione 8. Secondo una stima dell’MGH, circa il 40% di chi cerca cure per un presunto DDP ha in realtà una esacerbazione premestruale di un altro disturbo dell’umore (MGH).

Cosa condividono e cosa le distingue

Le tre storie hanno in comune la ricorrenza e la relazione con il ciclo. Si distinguono su tre punti: dove si concentra il malessere (corpo o emozioni), quanto limita la vita, e che cosa succede nelle settimane “buone”. Giulia e Marta stanno bene nella prima metà del ciclo, e la differenza tra loro è l’impatto e la prevalenza dei sintomi emotivi. Chiara non sta bene nemmeno allora.

Per te che leggi, la domanda utile non è “sono SPM o DDP?”, ma “quanto pesa, e passa davvero con il flusso?”.

Comorbilità ed “esacerbazione premestruale”

Finora abbiamo parlato di persone che stanno bene per metà del ciclo e male per l’altra metà. Molte pazienti però non rientrano in questo schema, perché il malessere c’è già e il ciclo lo peggiora. Distinguere i due casi è una delle questioni cliniche più importanti dell’intero argomento, perché da questa distinzione dipende la cura.

Che cos’è l’esacerbazione premestruale

Nella classificazione dell’International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD) i disturbi premestruali “core” sono il DDP e la SPM grave. Accanto a loro esistono le varianti, tra cui l’esacerbazione premestruale (PME, dall’inglese premenstrual exacerbation): il peggioramento premestruale di un disturbo mentale o fisico già in corso (Kuehner e Nayman, 2021). Una forma particolare è il breakthrough premestruale, in cui i sintomi del disturbo di base ricompaiono prima del ciclo anche se, nel resto del mese, la terapia li tiene sotto controllo (Kuehner e Nayman, 2021).

La differenza sta in una domanda semplice: che cosa succede nella settimana dopo il flusso? Chi ha DDP o SPM ha un periodo, nella fase follicolare, in cui i sintomi sono assenti o minimi. Chi ha una PME può avere sintomi in tutto il ciclo, con un peggioramento nella fase premestruale (Psychiatric Times). È la differenza tra Marta e Chiara, le due vignette della sezione 6.

Quanto è frequente, e perché sfugge

Secondo una stima del Massachusetts General Hospital, circa il 40% delle persone che cercano cure per un presunto DDP ha in realtà una PME di un disturbo dell’umore (MGH). Altre rassegne vanno oltre e riportano un ampio consenso sul fatto che la maggioranza di chi si rivolge ai servizi per SPM o DDP soffra in realtà di PME, soprattutto di una depressione unipolare (Kuehner e Nayman, 2021). Le cifre variano, ma l’indicazione di fondo coincide: l’errore è frequente.

Tra chi ha già un disturbo dell’umore la PME è comune. Nello studio STAR*D, il 64% delle donne in premenopausa con depressione maggiore riferiva un peggioramento premestruale. Nel disturbo bipolare le percentuali vanno dal 64-68% degli studi retrospettivi al 44-65% di quelli prospettici (Lin e Susser, Psychiatric Times). Vanno lette con cautela, perché si basano in gran parte sul ricordo, che è inaffidabile. Per questo servono valutazioni prospettive per almeno due cicli sintomatici (Lin et al., 2024).

Perché la distinzione cambia la cura

La PME non è soltanto un’etichetta diversa. Chi ne soffre tende ad avere un decorso più difficile: nella depressione episodi più lunghi, più ansia e ricadute più rapide dopo la remissione (Lin e Susser, Psychiatric Times). I trattamenti più efficaci per il DDP funzionano meno, o non funzionano, nella PME:

• Agonisti del GnRH. Utili nel DDP, non hanno mostrato benefici nella PME della depressione (Kuehner e Nayman, 2021).
• Contraccettivi con drospirenone. Aggiunti a un antidepressivo, non hanno dato risultati migliori del placebo nella PME della depressione (Kuehner e Nayman, 2021).
• SSRI solo in fase luteale. Efficaci nel DDP, non sono adatti da soli alla PME, perché i sintomi non si limitano al periodo premestruale (Lin e Susser, Psychiatric Times).

Nella PME l’idea è trattare bene la condizione di base. Per la depressione le prove disponibili sono ancora poche, e riguardano soprattutto un aumento temporaneo della dose dell’antidepressivo nella fase luteale (Kuehner e Nayman, 2021). Nel disturbo bipolare gli SSRI da soli espongono al rischio di un viraggio verso l’ipomania o la mania, e il trattamento di mantenimento con stabilizzatori dell’umore sembra ridurre le oscillazioni legate al ciclo (Kuehner e Nayman, 2021). Per questo l’autodiagnosi e la terapia fai-da-te di un presunto DDP possono essere rischiose.

Un’avvertenza sui criteri

Anche tra gli esperti non c’è accordo totale. L’ISPMD adotta un criterio prudente: ogni sintomo condiviso tra PME e DDP, come l’umore depresso, viene attribuito alla PME. Il DSM-5 è meno netto, perché richiede che il disturbo non sia “semplice esacerbazione” di un altro, ma ammette la coesistenza (Kuehner e Nayman, 2021). Le due condizioni possono coesistere: in quel caso a un peggioramento premestruale di una depressione si aggiungono almeno cinque sintomi di DDP non sovrapponibili, presenti solo prima del ciclo (Kuehner e Nayman, 2021). Nel disturbo bipolare le linee guida canadesi CANMAT chiedono, per diagnosticare un DDP associato, una fase di stabilità dell’umore nel resto del ciclo e almeno due mesi di monitoraggio (Kuehner e Nayman, 2021).

In pratica: se esiste un disturbo di base attivo, si tratta prima quello e poi si osserva cosa resta. Solo dopo, con un diario di almeno due cicli, si può confermare un DDP in aggiunta.

Gli altri quadri associati

Ansia. I dati sono meno uniformi. Alcuni studi riportano più attacchi di panico e più ansia nella fase premestruale, ma gli studi prospettivi sono contrastanti (Lin et al., 2024). Anche per il disturbo ossessivo-compulsivo e per i disturbi correlati ai traumi le prove sono limitate. Nel disturbo borderline di personalità un’analisi riporta un peggioramento premestruale dei sintomi emotivi nel 73% delle donne non in terapia, con un picco di sintomi come irritabilità e rabbia prima del flusso e di sintomi depressivi più vicino al flusso (Lin et al., 2024).

Disturbi alimentari. Una revisione segnala che SPM e DDP si associano a maggiore probabilità di bulimia nervosa, indipendentemente da altre condizioni psichiatriche (Nobles et al., 2016). Un’altra indica che i disturbi alimentari con abbuffate sono spesso associati al DDP (Finch et al., 2023). Sono entrambe fonti di cui ho letto soltanto il riassunto.

ADHD. Una revisione recente propone che il DDP abbia radici di neurosviluppo, con ADHD ed esperienze avverse dell’infanzia che influenzano i circuiti di regolazione emotiva (Naik et al., 2023). È un’ipotesi, non una relazione consolidata.

Emicrania. Qui il quadro è diverso. L’emicrania mestruale non peggiora tanto nella fase premestruale quanto all’inizio del flusso, e anche altre malattie, come la sindrome di Ménière o la dermatite atopica, possono variare con il ciclo (Lin e Susser, Psychiatric Times). Il periodo di maggiore vulnerabilità cambia da una malattia all’altra.

Un filo che attraversa la vita riproduttiva

Il ciclo non è l’unico momento di vulnerabilità. Lo sono anche la gravidanza, il periodo dopo il parto e la perimenopausa. Una revisione sul DDP descrive una maggiore sensibilità alle fluttuazioni ormonali proprio in questi tre momenti (Naik et al., 2023). La SPM è associata sia alla depressione perinatale sia a quella della transizione menopausale, e come queste condizioni si influenzino a vicenda non è ancora chiaro (Lin e Susser, Psychiatric Times). In un ampio studio sulla depressione maggiore, i sintomi premestruali ricorrevano insieme a quelli del post-partum e della perimenopausa, ma non nel disturbo bipolare (Kuehner e Nayman, 2021). Per chi ha vissuto una depressione dopo il parto, o la vive in perimenopausa, ripensare ai sintomi premestruali può aiutare. [Qui link interni agli articoli del blog su depressione perinatale e perimenopausale.]

Se il malessere non scompare nemmeno nei giorni “buoni”, la prima ipotesi non è un DDP ma un disturbo di base che il ciclo amplifica. Va comunque cercato aiuto, perché la cura è un’altra. Con un diario, la differenza si vede nel giro di due cicli.

Come si arriva alla diagnosi

La diagnosi di SPM o DDP è clinica. Non esiste un esame del sangue che la confermi: in assenza di marcatori di laboratorio coerenti, i fattori di rischio sono utili solo come indizi (Naik et al., 2023). I livelli di estrogeni e progesterone non si correlano con i sintomi. Una visita ben condotta, un diario compilato con costanza e l’esclusione di altre cause sono quindi gli strumenti principali.

Il diario dei sintomi

Il diario è il passaggio che più spesso manca. Il DSM-5 richiede che il quadro sia confermato da valutazioni quotidiane prospettiche per almeno due cicli sintomatici, e consente una diagnosi provvisoria prima della conferma. L’ICD-11 è più flessibile e indica la conferma con diario come condizione “ideale” (Naik et al., 2023). Il motivo è pratico: il ricordo di quando sono comparsi i sintomi rispetto al ciclo è impreciso (Lin e Susser, Psychiatric Times). Chi sta male tende a ricordare il mese come “tutto brutto”, e questo falsa il quadro. Nella pratica clinica è prassi consigliare circa tre mesi di registrazione, perché un solo ciclo può essere atipico. Si compila ogni sera, dando un punteggio all’intensità dei sintomi e segnando il primo giorno di flusso, così che i giorni si contino rispetto alle mestruazioni e non al calendario. [Qui link al diario scaricabile.]

Gli strumenti: a cosa servono

• DRSP (Daily Record of Severity of Problems). È il diario strutturato più usato. Si compila ogni giorno per due cicli, e può essere scaricato online e usato con il permesso dell’autore originale (Naik et al., 2023).
• C-PASS (Carolina Premenstrual Assessment Scoring System). È un sistema di punteggio dei dati del diario, costruito sui criteri DSM-5. Nella revisione citata ha un’accuratezza del 98% nel diagnosticare il DDP (Naik et al., 2023). È più adatto allo specialista che alla paziente.
• PSST (Premenstrual Symptoms Screening Tool). Sono 19 domande per un primo orientamento. Serve a fare lo screening, non la diagnosi né il monitoraggio della gravità, ed è validato anche in Italia (Naik et al., 2023).

Il colloquio clinico

Il colloquio ricostruisce la storia dei sintomi e ne cerca altre spiegazioni. Gli ambiti sono l’anamnesi psichiatrica (episodi depressivi, ansia, tratti ipomaniacali, pensieri di morte), quella ginecologica (regolarità del ciclo, gravidanze, parti e post-partum), quella familiare e le terapie in corso. Contano anche l’uso di alcol e sostanze e le terapie ormonali. Sia il DSM-5 sia l’ICD-11 chiedono di escludere che i sintomi dipendano da una sostanza o da un farmaco, compresi alcol, terapie ormonali e l’astinenza da stimolanti (Naik et al., 2023). Nel colloquio rientra anche la valutazione del rischio suicidario, di cui parliamo nella sezione 10.

Gli esami utili

Gli esami non servono a confermare il DDP ma a escludere altre cause. Per la revisione di riferimento vanno cercate anomalie della tiroide, problemi ginecologici e anemia, che possono dare sintomi fisici e psicologici simili (Naik et al., 2023). I criteri ICD-11 citano come condizioni da escludere anche endometriosi, sindrome dell’ovaio policistico, disturbi surrenalici e iperprolattinemia. Quando il quadro lo suggerisce, si valutano anche condizioni che seguono il ritmo del ciclo, come l’epilessia catameniale, che si osserva in una quota molto variabile di donne in età fertile con epilessia (Naik et al., 2023). Quali esami richiedere resta una scelta clinica, caso per caso.

La diagnosi differenziale a colpo d’occhio

La tabella è una sintesi didattica, non un criterio diagnostico. La nota sull’irritabilità e sull’instabilità emotiva come tratti distintivi del DDP rispetto alla depressione, e quella sulla rapidità degli SSRI, provengono dalla revisione di Naik. Le righe su ansia, bipolare e tiroide si basano soprattutto sulla pratica clinica.

Quando il quadro è già complicato da un altro disturbo, una diagnosi corretta richiede pazienza. La revisione indica di attendere la remissione dei sintomi e raccogliere due mesi consecutivi di diario nella fase di benessere, per cogliere il peggioramento premestruale (Naik et al., 2023).

Terapie: cosa ha evidenze e cosa no

Nelle sezioni precedenti abbiamo visto che il quadro cambia da persona a persona, e lo stesso vale per le cure. Le linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2023) indicano un approccio spesso multimodale: farmaci ormonali e non ormonali, counseling psicologico, trattamenti complementari, esercizio e alimentazione, educazione della paziente e, nei casi estremi, la chirurgia (ACOG). L’ACOG precisa che l’ordine con cui presenta le opzioni non è un algoritmo. La scelta va condivisa con la paziente, in base a preferenze, obiettivi, benefici e rischi (ACOG). Un esempio fatto dalla stessa linea guida: chi desidera anche la contraccezione può scegliere una pillola combinata e iniziare nel frattempo interventi sullo stile di vita. Chi ha sintomi soprattutto emotivi può avere un SSRI e un percorso psicologico.

La mappa in sintesi

Fonte: ACOG. Una “raccomandazione forte” dice che i benefici superano chiaramente i danni, una “condizionale” che il bilancio dipende dalla persona. In entrambi i casi la qualità delle prove può essere bassa, perché molti studi sono piccoli o limitati.

Stile di vita: il primo livello per tutte

È il punto di partenza anche quando si aggiunge altro. L’ACOG suggerisce l’esercizio fisico regolare per i sintomi fisici ed emotivi, con evidenza di bassa qualità, e raccomanda di spiegare alla paziente i sintomi e le strategie di auto-aiuto (ACOG). Il servizio sanitario britannico aggiunge consigli pratici: attività fisica regolare, alimentazione equilibrata (alcune persone stanno meglio con pasti piccoli e frequenti), sonno sufficiente, yoga o meditazione per lo stress, niente fumo e poco alcol (NHS). Per il dolore premestruale l’ACOG suggerisce gli antinfiammatori non steroidei (ACOG). Cosa aspettarsi: un miglioramento graduale, che nelle forme lievi può bastare. Nelle forme gravi è più realistico considerarlo un supporto alle altre cure.

Psicoterapia

L’ACOG raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per i sintomi emotivi, ma con evidenza di qualità bassa-moderata (ACOG). La storia della ricerca spiega la prudenza. Una revisione sistematica del 2009 trovò solo sette studi, di cui tre randomizzati, con metodi molto diversi, e pochi effetti statisticamente significativi (Lustyk et al., 2009). Un trial più recente su 174 donne con DDP ha dato risultati migliori: otto settimane di CBT online guidata da una psicologa hanno ridotto l’impatto dei sintomi sulla vita quotidiana, con benefici stabili a sei mesi (MGH). Il programma comprendeva psicoeducazione, strategie cognitive e abitudini di vita sane. Chi non vuole assumere farmaci per sintomi mensili, o non li tollera, ha in questo un’alternativa valida. Il limite è l’accesso: all’epoca della pubblicazione quel programma non era disponibile al pubblico. Per la mindfulness esiste finora un’argomentazione teorica a favore (Lustyk et al., 2009), non studi solidi.

Antidepressivi (SSRI)

Sono la prima scelta farmacologica per i sintomi emotivi. L’ACOG li raccomanda con forza, e vale anche per la SPM moderata-grave, benché la maggior parte degli studi riguardi il DDP (ACOG). Sertralina, escitalopram, paroxetina e fluoxetina si sono dimostrati efficaci sia assunti in modo continuo sia solo nella fase luteale (Carlini et al.). Negli Stati Uniti sertralina, paroxetina e fluoxetina hanno l’indicazione ufficiale per il DDP (ACOG). [Verificare lo stato regolatorio italiano su AIFA.]

Rispetto alla depressione l’effetto è rapido. L’ACOG indica che i sintomi possono migliorare entro giorni, mentre per la depressione servono di solito diverse settimane di terapia quotidiana (ACOG). Gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, insonnia, calo del desiderio, stanchezza e sonnolenza (Cochrane 2024). Secondo l’ACOG la maggior parte si attenua con il tempo, mentre le variazioni della funzione sessuale tendono a durare finché si assume il farmaco (ACOG).

Continuo o intermittente? Sul punto le fonti non sono d’accordo. L’ACOG ritiene i due schemi comparabili sulla base di prove limitate, e indica come vantaggio dell’assunzione intermittente un possibile minor rischio di effetti avversi e di sintomi da sospensione (ACOG). La revisione Cochrane del 2024, su 34 studi, trova invece l’assunzione continua probabilmente più efficace di quella solo luteale, con evidenza di certezza moderata. Segnala anche che il 68% degli studi era finanziato dall’industria e che c’è un sospetto di bias di pubblicazione (Cochrane 2024). Per il lettore il messaggio è che entrambi gli schemi sono praticabili e vanno discussi con lo specialista.

In caso di mancata risposta, l’ACOG suggerisce di verificare prima l’aderenza. Poi si può passare dallo schema intermittente a quello continuo, aumentare la dose nell’ultima settimana, cambiare molecola o inviare la paziente a uno psichiatra. La ricaduta alla sospensione è frequente, e molte persone avranno bisogno della cura fino alla menopausa. Il sospendere va fatto con riduzione graduale, perché gli SSRI a emivita breve, come paroxetina e sertralina, danno più spesso sintomi da sospensione (ACOG). Negli adolescenti e nei giovani fino a 24 anni vale l’avvertenza sul rischio di pensieri suicidari, con monitoraggio nei primi mesi e a ogni cambio di dose (ACOG).

Una seconda linea. La venlafaxina e altri antidepressivi con effetto sulla noradrenalina hanno prove più limitate, ma è ragionevole usarli quando la tollerabilità degli SSRI è un problema (Carlini et al.). [Link interno all’articolo sulla venlafaxina.] Ricorda inoltre quanto visto nella sezione 8: se il quadro è una esacerbazione premestruale di un altro disturbo, o c’è un disturbo bipolare, gli SSRI assunti solo nella fase luteale non sono la strategia giusta.

Terapie ormonali

Le pillole contraccettive combinate sono raccomandate per i sintomi nel loro insieme (raccomandazione forte, evidenza bassa) (ACOG). Per i sintomi emotivi i dati sono meno uniformi. Una meta-analisi riportata da Carlini ha concluso che le pillole riducono i sintomi complessivi ma non quelli depressivi in modo specifico, e che nessuna formulazione è risultata superiore alle altre. La combinazione etinilestradiolo-drospirenone con schema 24 giorni di pillola attiva e 4 di placebo ha mostrato un miglioramento nello studio di fase III, con l’effetto massimo dopo circa tre mesi, ed è l’unica pillola approvata dalla FDA per il DDP (Carlini et al.). [Verificare indicazione e rimborsabilità in Italia.] Il progesterone da solo e il dispositivo intrauterino al levonorgestrel non risultano efficaci (ACOG).

Gli agonisti del GnRH sono riservati ai casi gravi e refrattari negli adulti, con aggiunta di ormoni (add-back) per attenuare gli effetti della menopausa indotta (ACOG). L’uso prolungato senza add-back provoca vampate e perdita di massa ossea, e l’add-back va personalizzato perché in alcune donne il progesterone può far riemergere i sintomi (Carlini et al.). Per tutte queste scelte, la linea guida raccomanda la collaborazione con un professionista della salute mentale quando la diagnosi non è chiara o si sospetta un disturbo dell’umore di base (ACOG). Per questo la decisione è meglio presa da ginecologo e psichiatra insieme.

Integratori e rimedi naturali: separare le prove dalle speranze

Un dato aiuta a leggere questa parte: negli studi sulla SPM la risposta al placebo è molto alta, in alcuni casi fino al 50% (Carlini et al.). Questo rende difficile capire quanto un rimedio funzioni davvero.

Con qualche prova. L’ACOG suggerisce il calcio, 1.000-1.200 mg al giorno negli adulti, con evidenza di bassa qualità (ACOG). La vitamina B6 compare tra gli interventi di prima linea nelle linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists britannico, nonostante la bassa qualità delle prove. Per i rischi di neuropatia con dosi elevate nel tempo si indica un limite massimo di 100 mg al giorno negli adulti (Carlini et al.). Per la vitamina D le prove non bastano per dare indicazioni di dose. L’agnocasto (Vitex agnus-castus) è il rimedio vegetale più studiato. Due meta-analisi lo danno superiore al placebo, ma gli studi sono molto eterogenei: nei dosaggi testati 20 e 30 mg al giorno funzionavano, 8 mg no (Carlini et al.). L’iperico (erba di San Giovanni) non si è distinto dal placebo in un piccolo studio e lo ha fatto solo per alcuni sintomi in un altro (Carlini et al.). Va usato con cautela se si prendono antidepressivi.

Agopuntura e yoga. L’ACOG suggerisce l’agopuntura per i sintomi fisici ed emotivi, con evidenza di bassa qualità (ACOG). La rassegna di Carlini parla di qualche prova a favore anche per lo yoga, con la riserva sulla qualità degli studi (Carlini et al.). Sono interventi a basso rischio e plausibili come supporto, non sostituti delle cure.

Senza prove solide. Per omeopatia e cromoterapia non ci sono, nelle linee guida e nelle rassegne considerate, raccomandazioni basate su studi solidi.

Quando i farmaci non bastano, e le novità

Le benzodiazepine hanno una storia d’uso ma poche prove. I due studi principali riguardavano il “disturbo della fase luteale tardiva”, il precursore del DDP, e altri due studi sulla SPM non hanno mostrato vantaggi sul placebo. Si possono considerare come aggiunta nei casi refrattari, in persone senza altri disturbi psichiatrici né sintomi nella fase follicolare (Carlini et al.). Il rischio di dipendenza impone un uso breve e prudente.

La chirurgia (ovariectomia bilaterale, con o senza isterectomia) è l’ultima risorsa. Si valuta solo quando le terapie mediche hanno fallito e dopo aver spiegato i rischi e l’irreversibilità. Prima si consiglia un periodo di prova con un agonista del GnRH, per prevedere la risposta (ACOG).

Novità in studio: promettenti ma non disponibili

Sepranolone. Antagonista dell’allopregnanolone, somministrato con iniezioni sottocutanee. Uno studio di fase 2 su un ciclo ha mostrato un miglioramento. L’estensione su tre cicli non ha battuto il placebo sull’obiettivo principale, in uno studio con una forte risposta al placebo. Un’analisi successiva ha visto un effetto della dose da 10 mg sui 9 giorni premestruali dell’ultimo ciclo (Carlini et al.). I risultati non sono conclusivi.

Dutasteride e ulipristal. Un piccolo studio sulla dutasteride ha mostrato benefici, ma il farmaco può danneggiare lo sviluppo del feto maschio e richiede cautela in chi può restare incinta. Uno studio sull’ulipristal ha dato risultati incoraggianti che richiedono conferme (Carlini et al.).

Marginali o superati

Danazolo. Ha mostrato qualche efficacia, ma gli effetti collaterali somatici e dell’umore ne impediscono l’uso prolungato (Carlini et al.).

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