Screening della depressione a livello di medicina generale

Si stima che entro l’anno 2020 la depressione sarà seconda soltanto alle malattie cardiovascolari in termini di malattia più disabilitante del mondo. Il disturbo depressivo maggiore, infatti, viene associato ad un alto grado di disabilità personale, morbosità multipla, suicidio e perdita di qualità della vita sia per i pazienti affetti sia per i familiari e quanti si prendono cura di loro. Sono, inoltre, possibili implicazioni a livello economico dal momento che i pazienti affetti da depressione si servono in maniera frequente di servizi medici.

Purtroppo non sempre la depressione viene riconosciuta durante una diagnosi effettuata dal medico di famiglia in occasione di un’altra malattia cronica. Si tratta, comunque, di una malattia comune il doppio o il triplo nei pazienti affetti da un disturbo cronico di quanto non lo sia in chi gode di buona salute fisica. Stando alle linee guida che il medico di famiglia deve seguire, è raccomandabile eseguire uno screening della depressione nei pazienti affetti da disturbo coronarico cronico e da diabete. Per quei pazienti che hanno appena ricevuto una diagnosi di depressione, è richiesto al medico di verificare la severità entro 30 giorni dalla prima diagnosi, usando uno dei metodi di valutazione convalidati per l’uso in medicina generale.

Requisiti per uno screening

Affinchè si possa procedere con lo screening, è necessario che il paziente risponda a determinati criteri:

• Deve esistere un intervento efficace per la condizione che si ricerca
• Il risultato dello screening deve portare ad un’individuazione della condizione in uno stadio precoce quando l’intervento può ancora essere efficace.
• Deve esistere un alto tasso di specificità (basso tasso di falsi positivi) e una sensitività molto alta (tasso molto basso di falsi negativi), benchè questi sia difficile da valutare nel caso di uno screening per la depressione
• Il test di screening deve essere relativamente economico, altrimenti il costo per ogni caso riconosciuto risulterà proibitivo
• Deve essere sicuro, facile da usare ed accettabile da parte del paziente.

Chi sottoporre a screening per la depressione

Da una parte esiste una certa priorità per quanto riguarda lo screening dei pazienti affetti da malattie coronariche a carico del cuore e da diabete ma in realtà tutti i medici sono obbligati a riconoscere la depressione ad un livello precoce in qualunque paziente. Questo finisce con il presentare un carico di lavoro considerabile per il medico, rendendo così suggeribile di focalizzare l’attenzione sui pazienti considerati “a rischio”.

Le linee guida di base suggeriscono di considerare come candidati ideali per lo screening i pazienti con una storia di depressione, malattie fisiche significative e in particolar modo debilitanti, e altri problemi di salute mentale come la demenza. Tra le altre condizioni che prevedono un alto rischio di depressione vanno considerate:

1. Parkinson, comunemente in relazione alla depressione spesso, però, non diagnosticata
2. demenza, spesso molto simile alla depressione
3. puerperio, lo screening ha mostrato risultati positivi sino al 13% dei casi
4. alcolismo e abuso di droghe: in questi casi è difficile decidere se la depressione sia la causa o il risultato di un abuso di sostanze illecite ma è comunque consigliabile trattare entrambi
5. malattie fisiche come cancro, disturbi cardiovascolari o diabete
6. dolore cronico
7. ambiente domestico che causa stress
8. anziani
9. isolamento sociale
10. sintomi inesplicabili

E’ molto probabile che nei pazienti affetti da malattie fisiche sia più difficile diagnosticare la depressione dal momento che entrambe le condizioni presentano a volte sintomi simili.

Strumenti di screening e valutazione per la depressione

Sono disponibili diversi strumenti di screening e valutazione.

Screening iniziale nei pazienti che potrebbero soffrire di depressione

A qualunque paziente che potrebbe essere affetto da depressione, in particolar modo quanti presentino una storia di depressione o che soffrono di una malattia fisica cronica associata ad una disabilità funzionale, andrebbero rivolte le seguenti due domande:

• nel mese scorso vi siete sentito giù, depresso o disperato?

• Nel mese scorso vi siete spesso sentito infastidito dal provare poco interesse o piacere nel fare le cose?

Se i pazienti affetti da una malattia fisica cronica rispondono “sì” ad una delle due domande, è necessario proseguire con le seguenti tre domande:

Durante il mese scorso vi siete sentiti spesso infastiditi da

• mancanza di autostima?

• basso livello di concentrazione?

• pensieri di morte?

Valutazione dei pazienti appena diagnosticati

In questo caso sono consigliabili tre strumenti:

• Questionario sulla salute del/della paziente (PHQ-9): si tratta di un questionario di nove domande che aiuta sia a diagnosticare la depressione sia a valutarne la severità. Si basa direttamente sui criteri diagnostici del disturbo depressivo maggiore del Manuale diagnostico e statistico – Quarta Revisione (DSM-IV). Per completarlo sono necessari all’incirca tre minuti ed è possibile scaricarlo gratuitamente da internet. I risultati vengono classificati in depressione minima (da 1 a 4), leggera (da 5 a 9), moderata (da 10 a 14), moderatamente severa (da 15 a 19) e severa (da 20 a 27).

• Test dell’ansia e della depressione di Hamilton (HAD): E’ un test utilizzato soprattutto a livello di medicina generale ed è stato pensato sia per i pazienti affetti da ansia sia per quelli affetti da depressione. Per completarlo sono necessari circa 5 minuti. Sia la scala dedicata all’ansia sia quella dedicata alla depressione constano di sette domande e il punteggio è classificato in normale (da 0 a 7), leggera (da 8 a 10), moderata (da 11 a 14) e severa (da 15 a 21).

• Inventario Beck della depressione (BDI-II): anche questo si basa sui criteri del DSM-IV e sono necessari solo 5 minuti per completarlo. Si tratta di una valutazione della severità della depressione e i punteggi sono minima (da 0 a 13), leggera (da 14 a 19), moderata (da 20 a 28) e severa (da 29 a 36). E’ composto da 21 quesiti volti a valutare l’intensità della depressione nei pazienti clinici e in quelli normali. Ogni quesito è composto da una lista di quattro affermazioni disposte in ordine crescente in merito alla severità di un determinato sintomo della depressione. In questo caso si tratta di un questionario non gratuito ma che può essere acquistato online.

Esistono, poi, altri test utili allo screening della depressione. Tra questi è importante ricordare:

• Inventario della depressione nei bambini (CDI) e la Scala della depressione infantile di Reynold: entrambi possono essere utilizzati nei bambini a partire dai 7 anni.

• La Scala della depressione del centro per gli studi epidemiologici (CES-D) e la Scala della depressione negli adolescenti di Reynolds (RADS) sono più adatte nei pazienti adolescenti.

• La scala di Edimburgo (EPDS) è una scala di valutazione personale rivolta alle puerpere affette da depressione.

• La Scala della depressione in geriatria (GDS) è adatta ai pazienti anziani per i quali è, inoltre, possibile utilizzare la scala del Centro per gli studi epidemiologici (CES) e gli strumenti di valutazione della depressione di Beck e Zung.

• La scala di Cornell della depressione nella demenza (CSDD) è adatta per i pazienti affetti da demenza.

Nonostante questi strumenti di screening siano utili, essi non devono mai sostituirsi ad un giudizio clinico della depressione. La storia del paziente, la storia familiare e l’esistenza di comorbidità devono essere prese in considerazione in occasione di una diagnosi di depressione.